临床医学——上呼吸道感染

沧渊

上呼吸道感染（URI）是急性疾病的常见原因。当病原体引起鼻腔、鼻窦和喉咙的炎症时，便会发生上呼吸道感染。

根据其临床表现，上呼吸道感染可分为咽炎、急性鼻窦炎（急性鼻窦感染）和未分类的上呼吸道感染。

如果怀疑患者存在上呼吸道感染，首先应进行基础生命评估，以确定患者是否稳定。

如果患者不稳定，需要保持气道通畅、呼吸和循环稳定。

接下来，建立静脉通路，提供氧气，并进行持续的生命体征监测，包括血压、心率和脉搏氧饱和度。

最后，别忘了开始经验性静脉输射广谱抗生素。

这里有一个高效知识点！如果患者表现出流口水、颈部压痛性肿胀、吸气性喘鸣，以及吞咽困难和疼痛，应怀疑会厌炎或咽后脓肿。

这些情况可能由肺炎链球菌、化脓性链球菌或金黄色葡萄球菌引起，并可能迅速导致气道受阻。

此外，还应考虑可能是Lemierre综合征，这是一种由厌氧菌梭形杆菌（Fusobacterium necrophorum）引起的颈内静脉的脓毒性血栓性静脉炎。

好了，既然已经处理了不稳定的患者，我们可以回到基础生命评估，并关注稳定的患者。

如果患者稳定，应进行重点病史采集和体格检查。

病史通常会显示疲劳、流鼻涕和发烧等症状。

此外，患者可能还会报告喉咙痛和咳嗽。一般的体格检查会显示患者病容较差。

此时，你应该怀疑是上呼吸道感染引起的，所以下一步是将其临床分类为咽炎、急性鼻窦炎或未分类的上呼吸道感染。这里有一个临床重点知识！

不要忘记询问患者是否有过敏史、肺部疾病、免疫功能低下、吸烟史、近期与病患接触史以及近期旅行史，因为这些因素可能会改变你认为涉及的病原体，以及疾病的严重程度。

下面首先让我们讨论一下主要表现为咽喉疼痛的患者。

他们还可能报告有寒战、夜间出汗、吞咽疼痛或咳嗽等症状。

体格检查可能发现颈部淋巴结肿大且有触痛、猩红热样皮疹、舌腭部瘀斑、扁桃体和扁桃体咽后壁渗出物。

根据这些发现，你可以诊断为咽炎。

接下来，你需要使用Centor标准来评估患者是否患有A组链球菌感染。

Centor标准是一种用于评估和预测急性细菌性咽炎（尤其是由化脓性链球菌引起的咽喉感染）的临床评分系统。

它帮助医生确定是否需要进行链球菌快速检测或使用抗生素治疗。

Centor标准包含以下四个临床指标，每个指标得1分：

1. 扁桃体渗出物或肿大。

2.（Tonsillar exudate or swelling）颈部前部淋巴结压痛。

3. 发热（Fever），体温 > 38°C。

4. 无咳嗽症状。（Absence of cough）

评分解释：

0-1分：细菌感染的可能性较低，不建议进行链球菌检测或抗生素治疗。

2-3分：细菌感染的可能性中等，建议进行链球菌快速检测。如果检测阳性，考虑使用抗生素。

4分：细菌感染的可能性较高，可以考虑直接使用抗生素或进行链球菌检测。最后，如果患者年龄在3至14岁之间，则额外加1分，因为A组链球菌在3岁以下的患者中极为罕见，在老年人中也不常见。

这里有一个高频考点！当青少年或较年轻的成年人抱怨喉咙痛、发热和不适，并在体格检查时出现淋巴结肿大和咽炎时，应考虑EB病毒引起的传染性单核细胞增多症。

首先，如果患者有1分或没有得分，则不建议进行进一步的检查，可诊断为病毒性咽炎，并给予对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药等解热镇痛药进行对症治疗。

此外，喉咙含片、盐水漱口或者利多卡因可能会对病情有所帮助。

最后，请告知患者这种情况会自行消失，不需要使用抗生素。

现在，如果患者有2到3个症状，应该进行快速链球菌抗原检测。如果检测结果为阴性，则诊断患者为非特异性咽炎，并给予对症治疗。

同时，应将快速链球菌抗原检测的拭子送去做A群链球菌培养，可能需要几天时间。

如果培养结果为阴性，则证实了非特异性咽炎的诊断，应继续进行对症治疗。

另一方面，如果培养结果为阳性，则将诊断结果细化为A群链球菌咽炎，并继续进行对症治疗并添加β-内酰胺类青霉素等抗生素，如阿莫西林等。

如果患者对青霉素过敏，则考虑使用大环内酯类药物，如阿奇霉素，这可以治疗咽喉感染并预防并发症，如脓肿或风湿热。

让我们回到快速链球菌抗原检测上来。如果检测结果呈阳性，则诊断为A组链球菌咽炎，并采用对症治疗和β-内酰胺类青霉素，主要是阿莫西林。

最后，如果患者符合4个或以上条件，无需进行额外的检查，即可临床诊断为A组链球菌咽炎。

治疗仍为症状管理和阿莫西林。及时诊断和治疗A组链球菌感染很重要，因为这种感染可能产生长期症状，包括风湿热。

这里有一个高频考点！即使对急性A组链球菌感染进行治疗，也可能出现继发性肾小球肾炎。

如果发生这种情况，通常是在A组链球菌咽炎感染后的1至2周，其特征为肾病综合征的表现，如血尿、少尿、高血压和水肿，但请注意，它也可能表现为明显的蛋白尿。

现在，让我们回到之前讨论那个报告鼻塞和嗅觉减退或消失的个体。

他们还可能出现上颌牙齿疼痛、面部疼痛或压力以及耳痛，以及咳嗽和头痛。此外，他们的体格检查可能发现鼻窦部位有触痛、口臭和可能的化脓性鼻腔分泌物以及鼓膜膨出。

基于这些发现，你应该诊断为急性鼻窦炎。

接下来，评估患者的病情严重程度，以帮助判断是病毒感染还是细菌感染。

有三种表现应该让你考虑细菌感染。

第一种表现是症状的急性发作，表现为高烧（超过39°C）加上脓性鼻涕或面部疼痛，持续至少3天。

第二种表现是患者的症状持续存在超过10天且没有改善。

最后一种表现是“双重加重”，即患者报告最初症状轻微并有所改善，但随后突然加重，且没有其他解释。

如果出现这些表现中的任何一种，诊断为细菌性鼻窦炎，最常见的病原菌包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌或莫拉克斯菌。

治疗包括对症治疗和抗生素，通常使用一种β-内酰胺类青霉素，如阿莫西林-克拉维酸。

如果患者对青霉素过敏，则考虑使用四环素类抗生素如多西环素。

请记住，急性细菌性鼻窦炎可能会引发一些并发症，如中耳炎、脑膜炎、骨髓炎和脓肿。

这里有一个临床要点！如果患者免疫功能低下，并且你担心其患有鼻窦炎，请不要忘记考虑由毛霉菌或曲霉菌引起的侵袭性真菌性鼻窦炎。

现在，让我们回到评估疾病严重程度的问题上。

如果未发现严重症状，则诊断为病毒性鼻窦炎，并采用镇痛药、退热药和鼻腔盐水冲洗或鼻腔类固醇进行对症治疗。

您还可以提供鼻腔或局部去充血剂、黏液溶解剂或抗组胺药。

同样，您应该向患者说明不需要使用抗生素，症状会随着时间的推移而缓解。

最后，让我们回过头来讨论一位报告有鼻塞、打喷嚏和头痛症状的患者。

其他常见症状包括肌肉酸痛、声音嘶哑、腹泻或嗅觉减退或丧失。

体格检查常常显示清澈的鼻涕以及口腔溃疡，也叫做口腔溃疡或复发性口疮。

在这种情况下，诊断为未明确的上呼吸道感染（Unspecified URI），并进行流感和SARS-CoV-2的快速拭子检测。

现在，让我们看看快速病毒拭子检测结果。如果这两个拭子检测结果均为阴性，那么您可以诊断为病毒性上呼吸道感染，也称为普通感冒，通常由鼻病毒引起。

其他原因包括冠状病毒、呼吸道合胞病毒和腺病毒。

治疗措施一般不需要使用抗生素，症状会自行消失，可以使用止痛药、退烧药、减充血剂和抗组胺药进行对症治疗，以缓解症状。

最后，向患者提供预防措施方面的建议，如正确洗手以及如果症状在两周后没有改善或反而加重时需要及时就医。

好了，现在让我们回到快速病毒拭子检测上。

如果流感拭子检测结果呈阳性，则诊断为流感。治疗一般不包括抗生素。

如果患者的症状在48小时内开始出现，您可以考虑开具抗病毒神经氨酸酶抑制剂奥司他韦。

管理包括对症治疗，以及关于正确洗手和每年接种流感疫苗以预防流感的咨询。

最后，如果快速病毒拭子检测结果为SARS-CoV-2阳性，则诊断您的患者感染了COVID-19。

在此情况下，治疗包括单克隆抗体或抗病毒药物，如奈玛特韦和利托那韦，可能有助于某些高危人群的非严重感染。同样不要忘记对症治疗，以及关于正确洗手和接种COVID-19疫苗以预防COVID-19的咨询。