脉要精微论篇：望闻问切四诊法

秦奋

【导读】

本篇专门阐述了各种诊断方法，特别强调了切脉和望色的重要性，并论述了脉诊的要领，这些内容丰富多彩而又精微神妙，所以名为“脉要精微论”

本篇的主要内容有：一、指出针法要以平旦和持脉为常规原则；二、介绍望诊中察看睛明、五色以及脏腑、形体的方法；三、说明脉诊的方法和作用；四、说明脉象与四时的关系；五、介绍通过病人声音、大小便和梦境诊察疾病的方法；六、论述如何根据切脉部位来了解内脏的病变，并对各种脉象所主疾病进行举例说明。

黄帝问道：诊脉的方法是怎样的呢？

岐伯回答说：诊脉通常是以清晨的时间为最好，此时人还没有劳作，阳气未被扰动，阴气尚未耗散，饮食也未曾进入身体，经脉之气尚未充盛，络脉之气也平和均匀，气血未受到扰乱，因而容易诊察出有病的脉象。

在诊察脉搏动静变化的同时，还应观察双眼的神色，诊察五色的变化，以观察脏腑的强弱虚实及形体的盛衰，将这几个方面综合考察比较，以判断疾病的吉凶和死生。

脉是血液汇聚所在，而血的循行要依赖气的统率。长脉说明气血流畅和平为气治，短脉说明气不足为气病，数脉说明内心烦热，大脉说明邪气方张而病势正在向前发展，上部脉盛说明气逆于上，下部脉盛说明邪滞于下，细脉说明正气衰少，涩脉说明血少气滞。脉来时大而急速如泉水上涌，说明病势正在进展，会有危险；脉来时若有若无，微细无力，或是像弓弦猝然断绝而去，说明气血已绝，生机已断，是死亡的征兆。

两目的精明和面部的五色，都是内脏的精气所表现出来的光华。赤色应该像白布包裹朱砂一样，红润而不显露，不应该像赭石那样，色赤带紫，没有光泽；白色应该像鹅的羽毛，白而有光泽，不应该像盐那样白而带灰暗色；青色应该青而明润如碧玉，不应该像青靛那样青而带沉暗色；黄色应该像丝包着雄黄一样，黄而明润，不应该像黄土那样，枯暗无华；黑色应该像重漆之色，光彩明润，不应该像地苍那样，枯暗如尘。假如五脏真色暴露于外，就是真气外脱了，人的寿命也就不长了。两眼精明是用来观察万物，分别黑白，审察长短的，如果长短不明，黑白不清，就是精气衰竭了。

五脏的作用是藏精气而守于内。如果邪气充盛于腹中，脏气壅满，讲话的声音重浊不清，像在室中说话一样，就是中焦湿盛的缘故；声气低微，语言不能连续，是正气虚脱的缘故；不知收拾整理衣服被子，不分亲疏远近，时而亲昵和蔼，时而恶言恶语，是神明错乱的缘故；脾胃不能藏纳水谷精气而大便失禁，是中气失守、肛门不能约束的缘故；小便失禁，是膀胱不能闭藏的缘故。如果五脏功能能够内守，人就能生存；如果五脏精气不能固藏，人就会死亡。

五府是身体强健的基础。头是精神活动的部位，如果头部低垂，目陷无光，精神就将要衰败。背是胸中脏气聚会的部位，如果背弯曲而肩下垂，胸中脏气就将要败坏。腰是肾气聚集的部位，如果不能转动，肾气就将要衰惫。膝是筋汇聚的地方，如果膝部不能屈伸，走路时屈身附体，筋的功能就将要衰惫。骨是精髓藏留的地方，如果不能久立，走路震颤摇摆，就是髓虚，骨的功能就将要衰惫。总之，如果五府能够恢复强健，人就可以痊愈；如果五府不能恢复强健，人就会死亡。

岐伯说：人的脉气如果与四时之气相反，邪气胜过精气就会表现为有余，血气先已消耗就会表现为不足。按照时令来讲，脏气当旺，脉气应有余，却反见不足的，是邪气胜过了精气；脉气应不足，却反见有余的，是正不胜邪，血气消耗而邪气猖獗。这种阴阳气血不相从，邪正不相应的情况，发生的疾病名叫关格。

黄帝问：脉象是怎样顺应四时的变化而变动的呢？怎样从脉诊上知道病变的所在呢？怎样从脉诊上知道疾病的变化呢？怎样从脉诊上知道病忽然发生在内部呢？怎样从脉诊上知道病忽然发生在外部呢？您能详细为我讲解一下这五个问题吗？

岐伯说：让我讲一讲人体的阴阳升降与天地的运转循环相适应的情况吧。万物之外，六合之内，天地间的变化，阴阳的相应，如春天的气候温暖，发展为夏天的气候暑热，秋天的劲急之气，发展为冬天的寒杀之气。与这种四时气候的变化类似，人体的脉象也不断变化而升降浮沉。春天人体的脉象犹如圆规画圆那样圆滑，夏天人体的脉象犹如方形的矩一样盛大，秋天的脉象像秤杆那样平稳恒定，冬天的脉象像秤锤那样沉伏下垂。四时阴阳的情况也是这样，冬至到立春的四十五天，阳气微升，阴气微降；夏至到立秋的四十五天，阴气微升，阳气微降。

四时阴阳的升降是有一定的时间和规律的，人体脉象的变化也与之相应。如果脉象变化与四时阴阳不相应，就是病态，根据脉象的异常变化就可以知道病发生在哪个脏器，再根据脏气的盛衰和四时衰旺的时期，就可以判断出疾病和死亡的时间。四时阴阳变化之微妙，都在脉上有所反映，因此不可不细心地体察；诊察脉象的纲领，是从辨别阴阳开始。阴阳也有开端，它是借着五行产生的；而它的产生又有一定的法则，就是以四时变化为规律。诊断疾病时要以四时阴阳为准则，遵循四时阴阳的变化规律而没有偏离，人体就能保持相对平衡，并与天地阴阳相统一。如果真正掌握了这种看问题的诀窍，就可以判断疾病的预后和死生。所以，人的声音是和五音相应合的，人的气色是和五行相应合的，人的脉象则是和天地四时的阴阳变化相应合的。

因此，阴气盛会梦见渡大水而恐惧，阳气盛会梦见大火烧灼，阴阳俱盛则会梦见相互残杀。上部盛会梦见飞腾，下部盛会梦见下坠，吃得过饱的时候，就会梦见赠送东西给别人，饥饿时就会梦见去获取东西。肝气盛，做梦就会好发怒气；肺气盛，做梦就会悲哀啼哭。如果腹内短虫多，就会梦见众人集聚；腹内长虫多，则会梦见打架受伤。

因此，诊脉要有一定的方法和要诀，必须虚心静气，才能保证诊断的正确。脉象随着季节的不同而不同。春天的脉应该上浮在外，好像鱼浮游于水波之中；夏天的脉在皮肤中，洪大而盛，充满指下，就像夏天万物生长的茂盛状态；秋天的脉在皮肤之下，就像蛰虫将要伏藏；冬天的脉沉伏在骨，就像冬眠之虫闭藏不出，人们也都深居简出一样。所以说：要知道内脏的情况，可以从脉象上区别出来；要知道外部经气的情况，可从经脉循行的经络上诊察来推究致病的根源。以上这春、夏、秋、冬、内、外六个方面，就是诊脉的法则。

心脉搏击有力而长，说明心经邪盛，火盛气浮，会出现舌头卷曲而不能言语的症状；如果脉象软而散乱，则是刚脉渐转柔和，等营卫之气循环一周后，疾病就会痊愈。肺脉搏动有力而长，说明火邪犯肺，会出现痰中带血；如果脉象软而散乱，属于肺脉不足，会出现汗出不止的病证，在这种情况下，不能再用发散的方法治疗。肝脉搏动有力而长，面色就会发青，如果不发青，说明病不是从内部产生的，而是跌坠或搏击受伤，因瘀血积于胁下，妨碍了肺气的升降，使人喘逆；如果脉象软而散乱，面目颜色有光泽，就是溢饮病，这是因为口渴暴饮，水不化气，以致水气容易流入肌肉皮肤之间、肠胃之外而引起的。胃脉搏动有力而长，面色发赤，会出现大腿疼痛，像折断了一样；如果脉象软而散乱，则说明胃气不足，这是食痹病。脾脉搏击有力而长，面色发黄，是脾气不运，症状是少气无力；如果脉象软而散乱，面色没有光泽，就是脾虚，不能运化水湿，会出现足胫浮肿，好像水肿病的样子。肾脉搏击坚定有力而长，面部黄里透红，说明心脾之邪盛而侵犯肾，使肾受损，病症是腰疼严重，好像折断了一样；如果脉象软而散乱，则表明精血虚少，身体不能恢复健康。

黄帝问：诊脉时，如果心脉劲急，是什么病？病的症状是怎样的呢？

岐伯说：这种病名叫心疝，少腹部位一定有症状出现。

黄帝问：这是什么道理呢？

岐伯说：心为阳脏，心与小肠相表里，脏病下移传到腑，小肠受其影响而引起疝痛，所以少腹部会出现症状。

黄帝问：诊察到胃脉有病，会出现什么病变呢？

岐伯说：胃脉实表明邪气有余，将出现腹胀满病；胃脉虚表明胃气不足，将出现泄泻病。

黄帝问：疾病的形成及其发展变化又是怎样的呢？

岐伯说：感受风邪，可变为寒热病；热邪滞留过久，就成为消中病；气逆上而不止，会成为癫痫病；风气通于肝，风邪经久不愈，木邪侮土，会出现飨泄病；风邪侵入血脉，长久停留则成为病风病。疾病的发展变化多端，不可胜数。

黄帝问：各种痈肿、筋挛、骨痛的病变，是怎样产生的呢？

岐伯说：这都是因为寒气聚集和八风邪气侵犯人体而发生的变化。

黄帝问：怎样进行治疗呢？

岐伯说：这是四时偏胜的邪气所引起的病变，根据五行相胜的规律去治疗就会痊愈。

黄帝问：有旧病从五脏发动，因而影响到脉色而发生变化，怎样区别它是旧病还是新病呢？

岐伯说：你问得很详细啊！只要验看脉色，就可以区别开来。脉虽小而面色正常的，是新病；脉正常而面色不正常的，是旧病；脉象与气色都不在正常状态的，也是旧病；脉象与面色都正常的，是新病。脉见沉弦，是肝脉与肾脉并至，如果面部是苍赤色的，就是有毁伤瘀血导致的。外部不见血或见血，身体一定会发肿，就如同被湿邪侵犯或被水气中伤的现象，是瘀血肿胀。

尺脉两旁的内侧可以诊候季胁部。外侧诊候肾脏，中间诊候腹部。关部脉的左手外侧诊候肝脏，内侧诊候膈部，右手的外侧诊候胃腑，内侧诊候脾脏。寸部脉右手外侧诊候肺脏，内侧诊候胸中，左臂外侧诊候心脏，内侧诊候膻中。前可以诊候病人的胸腹部，后可以诊候病人的肩背之后。以按寸部脉的手指向上移动，可以诊候胸部与喉中的疾病；以按尺部脉的手指向下移动，可以诊候少腹、腰、股、膝、胫、足等处的疾病。

脉象洪大，是由于阴精不足而阳有余，是热中之病。脉象来时迅疾而去时徐缓，是由于上部实而下部虚，会出现厥逆、癫仆一类的疾病。脉象来时徐缓而去时急疾，是由于上部虚而下部实，容易产生病风一类的疾病。患这种病的原因，是阳气虚而失去了捍卫的功能，从而感受邪气而发病。两手脉都沉细而数的，是少阴经经气逆乱的疾病。如果脉象沉细数而散乱，就是阴血亏损，容易出现阴虚阳亢的虚劳寒热病。脉浮而散乱，容易产生眩晕仆倒的疾病。

如果脉象浮而不躁急，表示病邪在阳分，容易出现发热的症状，疾病在足三阳经；如果脉象浮而躁急，则病在手三阳经。如果脉象细而沉，表示病在阴分，症状为骨节疼痛，疾病在手三阴经；如果脉象细沉而静，表示病在足三阴经。如果脉搏跳动几次就出现一次停歇，说明病在阳分，这是阳热郁滞的脉象，会出现泄利或大便带脓血的疾病。诊察到各种有病的脉象而切按时，如果脉象发涩，说明阳气有余；脉象滑利，说明阴气有余。阳气有余就会身热而无汗；阴寒有余就会多汗而身冷；阴气阳气都有余，就会无汗而发冷。如果按脉时轻按不见脉动，重按才见脉象沉而不浮，说明病在内而不在外，是心腹有积聚病。如果按脉时重按不见脉动，轻按才见脉象浮而不沉，说明病在外而不在内，是身体发热之证。如果诊脉时，只有上部有搏动，下部则脉象虚弱，就是上实下虚，就会出现腰足清冷的疾病。如果诊脉时，只有下部有搏动，上部则脉象虚弱，就是上虚下实，就会出现头项疼痛的疾病。如果重按到骨头才感觉到虚弱的脉动，表明阳气不足，会出现腰脊疼痛及身体的痹证。