20241116伤寒论第三十一课——条文150-153

“油”摄北京

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条文150-153

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@所有人 大家好！一会开始我们《伤寒论》学习的第31次课，继续太阳病下篇，条文150－153条的学习。

150、太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦。

水浆：包括水、榨取的果汁或流质食物，以及汤液醪醴。还有一种兴盛于秦代末年的称作“浆水”的饮料，呈淡白色，微酸，是用一些蔬菜在沸水里烫过之后，加温水和酵母发酵而成。口渴里直接舀出饮用，具有消暑解渴的作用。引自吴潜智《纵横伤寒论》。

水浆不下：水浆都不能下咽，说明患者不能进食了，连汤水类都不能下咽。

太阳少阳并病，视具体情况条文中提到可能的治疗方法有，针刺大椎、肺俞、肝俞，柴胡桂枝汤或柴胡桂枝干姜汤。见142，146，147条。

142、太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗。发汗则谵语，脉弦，五日谵语不止，当刺期门。

146、伤寒六七日，发热、微恶寒、支节烦疼、微呕、心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。

147、伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。

太阳少阳并病，不能用汗法，发汗可能谵语，也不能用下法，见142和171条：

142、太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗。发汗则谵语，脉弦，五日谵语不止，当刺期门。

171、太阳少阳并病，心下硬，颈项强而眩者，当刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。

但是医生用了下法，误治。单纯的太阳病，下之，可能导致结胸。如条文：

131、病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之（一作汗出），因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。《辨太阳病脉证并治（下）》

134、太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。

139、太阳病，二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作结胸；未止者，四日复下之，此作协热利也。

单纯的少阳病，误用下法，也可能导致结胸。

149、伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。

这一条提到太阳少阳并病，误用下法，也可能导致结胸。

结胸的原因是，误下之后邪气内陷，如果其人素有痰饮水湿，邪热入里，与有形的痰浊水湿相结合，就会发生心下满而硬痛的结胸证。

单一的结胸证如果是心下硬而痛用大陷胸汤，如果手按才痛是用小陷胸汤来进行治疗。

这一条误下后，除了结胸外，还有下利不止，水浆不下，其人心烦的症状。腹泻不止，什么都吃不下，心烦。大汗和腹泻是很容易伤津液的，腹泻不止，引起虚脱 ，条文中情况不但结胸，还下利不止（和一般的下利不同），又不能吃东西，是一个危重是病症。

条文没有给出药方，我们分析一下：

下之后，太阳少阳症状都没有了，当下症状为：

结胸

水浆不下：说明胃气很弱了

心烦：烦是烦闷、心烦意乱，是内在情志状态的反映。有上热（邪气内陷郁而生热）。

下利不止：下利就是腹泻。这个下利不止是因为误下后邪气内陷后引起的，有两种可能性：第一种可能是部分邪气和痰水相结形成结胸，一部分热邪进入肠道，人体从肠道排邪，引起腹泻。如第139条条文所提到的协热利。第二种可能是邪气内陷，形成结胸后一方面是人体能量自动调集去攻这个结胸导致肠道津液虚了，另一方面结胸后导致上下不交通，大肠里的水热就不能吸收和运化出去，于是淤而生热。

如果没有到阴证，中焦有痞硬，下焦是下利不止，《伤寒论》161条条文有药方：

163条条文，太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。

因为有表不解，所以加了桂枝成桂枝人参汤，如果没有表证呢或表已解，对于非阴证的心下痞硬，利下不止，可以参考使用人参汤来治疗。

150条没有脉像，有两种情况：

1、误治后津液虚到了阴证，那这个下利不止和食不下是太阴病。参见第273条：太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。当下症状是太阴病加上一个结胸症，可以考虑四逆汤合上大陷胸汤。

2、误治后没有到阴证，当下症是结胸症，下利不止，水桨不下，心烦。可以考虑用大陷胸汤合上人参汤。

这一条我们完整地解析一下：

太阳少阳并病，应当视具体情况采用针刺大椎、肺俞、肝俞，或服用柴胡桂枝汤或柴胡桂枝干姜汤等方法来治疗。但是医生误用了攻入的方法来进行治疗。因病人素有痰饮水湿，邪热入里，与有形的痰浊水湿相结合，形成了心下满而硬痛的结胸证，同时腹泻不止，病人不能进食了，连汤水类都不能下咽，并且心烦不安。

这一条没有给出药方，我们根据前后条文，提出如果陷入阴证，用四逆汤合大陷胸汤，如果没有陷入阴证，用大陷胸汤合上人参汤来进行治疗。

151、脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。

脉浮而紧：脉浮紧，这是太阳伤寒的典型脉像。脉浮：人体有一个自动防御和修复系统，当哪有邪气或功能发生障碍的时候，气血就往哪里调以便排邪或修复。同样，当人的体表感受到邪气的时候，气血就会往体表调，以驱赶这个邪气。手碗的脉和人体的气血是对应的，于是脉就浮于表，手指轻取就能摸到。紧的原因是没有汗出，气血郁于表，所谓的表实。太阳伤寒，应该用麻黄汤来治疗。

而复下之：但是却用了泻下的方法来治疗，这是误治。

紧反入里，则作痞：这个紧有两种理解，一是理解为邪气，因为正气和邪气相争，气血郁于表又没有汗出，脉就会表现为紧。另一种理解是这是描述前后脉像的对比，之前是太阳伤寒病，脉是浮而紧的，正气抵御邪气于表，现在用了攻下的方法，脉像变为沉紧。脉像由浮变为沉，表明表邪内陷入里了。不管如何理解，这个紧反入里的意思就是表邪入里。

按之自濡，但气痞耳：濡是柔软的意思，这个痞按着柔软，和结胸证的石硬对比，这种痞内没有有形的实邪，仅是无形的气滞，所以说但气痞耳，仅仅只是一个气痞而已。这个气痞如何治疗，没有给出药方。

在《金匮要略》水气病脉证并治第十四有一个枳术汤：

【14.32】心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。

这是一个单纯的痞结，心下即胃脘区域出现坚硬的感觉，在外面能摸到，摸着像盘子一样，边界如圆盘一样有一定的厚度与光滑度，这个是水和气之结。枳实破气，白术燥湿。

151条的气痞，如果没有热，只是水气之结，应当用枳术汤来治疗。

151条的气痞，从条文来看，是伤寒误用下法后导致的。

太阳病误下，根据个体体质的不同，下的力度不同，可能出现的情况非常多。下面是《伤寒论》中条文中列出的情况：

15、太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。方用前法。若不上冲者，不得与之。

21、太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。

28、服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

34、太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。

43、太阳病，下之，微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。

49、脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚。须表里实，津液自和，便自汗出愈。

67、伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。

69、发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。

76、发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反覆颠倒，心中懊恼，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。

77、发汗、若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。

78、伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。

79、伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。

91、伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里。后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。

98、得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕。

103、太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。

107、伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。

131、病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。

134、太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。

137、太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。

147、伤寒五六日，已发汗而复下之，胸肋满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。

149、伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。

150、太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦。

151、脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。

158、伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。

161、伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭石汤主之。

162、下后不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。

164、伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。

168、伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。

具体如何处理？还是要观其脉证，随证治之。

伤寒人体抗邪于表，误用下法后，邪气内陷，郁而发热，邪热内陷，如果其人素有痰饮水湿，邪热入里，与有形的痰浊水湿相结合，就会发生心下满而硬痛的结胸证。如果没有痰浊水湿，只是邪热内陷，阻碍气机，就会形成心下痞，这是一个热痞，有条文可以佐证。

【164】伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。《辩太阳病脉证并治（下）》

164条说的就是这伤寒大下后，复发汗，形成心下痞，用的是大黄黄连泻心汤。说明是一个以热为主的痞。

再看154条：

【154】心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。《辩太阳病脉证并治（下）》

综合以上，151条的条文中伤寒误后形成的心下痞，按之自濡，是一个以热为主的痞，用大黄黄连泻心汤来治疗。

这是就条文本身来理解的，也有不是因误下而有的纯水气痞，用枳术汤来治疗。

为了更好地理解这个痞的意思，我们将《伤寒论》中出现痞的21条条文总结一下：

伤寒论（21条）：

【96】伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。《辩太阳腹脉证并治（中）》

【131】病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之（一作汗出），因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。《辩太阳病脉证并治（下）》

【142】太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗；发汗则谵语脉弦，五日谵语不止，当刺期门。《辩太阳病脉证并治（下）》

【149】伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具。而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。《辩太阳病脉证并治（下）》

【151】脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。《太阳病脉证并治（下）》

【152】太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之，其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也。十枣汤主之。《辩太阳病脉证并治（下）》

【153】太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞，表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独，复加烧针，因胸烦，面色青黄，肤瞷者，难治。今色微黄，手足温者，易愈。《辩太阳病脉证并治（下）》

【154】心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。《辩太阳病脉证并治（下）》

【155】心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。《辩太阳脉脉证并治（下）》

【156】本以下之，故心下痞，与泻心汤；痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。《辩太阳病脉证并治(下)》

【157】伤寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。《辩太阳病除证并治（下）》

【158】伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。《辨太阳病脉证并治（下）》

【159】伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已，复以他药下之，利不止。医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。《辩太阳病脉证并治（下）》

【160】伤寒吐下后，发汗，虚烦，脉甚微，八九日心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒，经脉动愓者，久而成瘘。《辩太阳病脉证并治（下）》

【161】伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。《辩太阳病脉证并治（下）》

【163】太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。《辩太阳陵脉证并治（下）》

【164】伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。《辩太阳病脉证并治（下）》

【165】伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。《辩太阳病脉证并治(下)》注：这一条应为心下，不是心中。

【166】病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲喉咽，不得息者，此为胸有寒也。当吐之。宜瓜蒂散。《辨太阳病脉证并治（下）》

【167】病胁下素有痞，连在脐傍，痛引少腹，入阴筋者，此名脏结，死。《辨太阳病脉证并治（下）》

【244】太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必鞭，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之；渴者，宜五苓散。《辨阳明病脉证并治》

痞：说文解字：（痞）痛也。广韵曰。腹内结痛。《伤寒论》中痞有两个意思，一是证候名，主要症状是胃脘部痞塞不通，按之不痛。二是痞块，指脏结（167条）。

痞的位置：

1、胁下（条文96胁下痞硬…小柴胡汤主之）

2、胸中（条文166，胸中痞硬…十枣汤主之）

3、最多的是指心下痞，痞在胃及胃周围（胃脘）区域

下面我们就第3点说的痞，即心下痞进行总结：

痞的症状：胃脘区域闷满，满而不痛（以示和结胸证的区别）。没有形成实质的包块，硬块。

痞形成的原因：

1、太阴病，误用了泻下的方法治疗（131条：病发于阴，而反下之，因作痞也。）

2、太阳少阳并病（142条：太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者…）

3 、少阳病误下（149条：有可能的三种结果：仍然少阳病用小柴胡汤、结胸证用大陷胸汤，心下痞用半夏泻心汤）

4、太阳伤寒病误下（151条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。）

5、太阳中风（152条：心下痞硬满，引协下痛，不恶寒…十枣汤）

6、太阳病发汗复下之（153条）

7、病情自然发展而来（154，155、165，166，167条）

8、太阳病误下（156条，163、244条）

9、太阳病发汗太过，伤发津液和胃气，表病没有解除，反而内陷了（157条）

10、内有水饮或痰饮，太阳伤寒若吐若下后（160，161条）

11、太阳伤寒大下后复发汗（164条）

再归纳一下就是三点：

1、表证或半表半里证误下

2、太阳病发汗太过

3、病情的自然发展

症证的类型：

痞证总的病机是脾胃虚弱，邪气内陷，导致气机升降失常，中焦气机壅塞所致。具体而言，有热痞、寒热错杂痞、痰气痞、水痞、下利痞等，都是脾胃虚弱所导致的气机失调的不同结果。

1、热痞，按之濡，气痞（气和热结）。无形的中焦热邪阻碍了气机的升降，从而导致痞证。除了痞满胀闷以外，还应该见到热象，如心烦、口渴、舌红苔黄、或吐衄等症状。用大黄黄连泻心汤主治。如151、154、155、164条。

2、寒热夹杂、脾胃虚的痞（水热之结）。如三个泻心汤（半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤）主治胃虚寒且心下痞结造成的上吐下泻、寒热夹杂、上下不交通。以半夏泻心汤为基础方，如果胃逆明显，就减干姜，重用生姜，变化为生姜泻心汤；如果津液虚明显，就用甘草泻心汤。

3、痰气痞：伤寒吐下后伤了用脾胃，出现的心下痞硬，噫气不除（161条）

4、水痞：其人有停饮，误下后激动里饮上冲，饮结于心下而成痞（156条五苓散主之）

5、下利痞：脾胃虚而心下痞硬并且下利不止（人参汤）（163条）

152、太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。

芫花熬 甘遂 大戟

上三味，等分，各别捣为散。以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药末。强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服。若下少，病不除者，明日更服，加半钱。得快下利后，糜粥自养。

这一条先整体看一下，是讨论太阳中风的表证，兼有下利呕逆，并且里有水饮内停的情况。

这种在胸胁部位的水饮，在《金匮要略》中称为悬饮，典型症状是胸胁痛，也是用十枣汤来治疗。

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》

问曰：夫饮有四，何谓也？

师曰，有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。

问曰：四饮何以为异？

师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。

【12.22】病悬饮者，十枣汤主之。

太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之。

太阳中风是表证，通常还有发热恶寒或恶风，汗出，脉浮缓等症状。现在是太阳中风的同时，出现了下利（腹泻）和呕逆，下利，呕逆是里证。如果只是太阳中风，下利，呕逆，没有其他的症状了，则是可以表里同解的。太阳中风用桂枝汤，下利，呕逆，加葛根半夏，也就是桂枝加葛根汤加半夏来治疗。如果这里的太阳中风是泛指太阳病，则太阳病，下利，呕逆可以用葛根汤或葛根加半夏汤来处理。

现在因为有水饮，里实证，也就是太阳中风，下利呕逆，同时还有水饮里实证。所以要先解表，才可以攻里。

其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。

这一段指的是表解后的症状，服药后表解，或者没有表证直接就是水饮证的症状。

漐漐汗出 除了152条，《伤寒论》还有220条，共计两条条文提到这个漐漐汗出。

【220】二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。

“漐漐汗出”的意思是汗浸出不住，“手足漐漐汗出”，指的是手脚潮湿出汗的情况。也就是有微汗，但是这个汗一直出。

表证解除后，当下因为水饮产生的症状为：漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒。

汗出，汗出的本质是人体往体表排邪（如太阳病），排热（如阳明病），或阳气虚脱 而阴不固（如临时之人，阳气虚脱而出油汗）。单纯的汗出表证的概率高。

漐漐汗出，发作有时，头痛，汗出不恶寒，合在一起就说明这个汗出不是表证的汗出了。

当里面的水饮（水邪）和正气相搏，水邪往上攻，人体就会试图从体表排邪，从而汗出，水邪和正气相搏，所以发作有时，水邪上攻，气血不能驱邪外出，就会源源不断地调动气血过来，头部的气血经络具有许多弯曲和转折，与四肢几乎直线循行分布的方式不同，气血调上来容易产生堵塞，所谓痛则不通。水邪和正气相搏于上，就会导致头部因淤塞，津液虚而头痛。

如果是表证的汗出，应当是汗出恶寒。因为有表证时，气血往体表调，体表温度升高，与外界形成温差，所以会觉得怕冷。这里是因为水邪上攻引起的汗出，所以不恶寒。汗出不恶寒同时说明不是阴证寒证，津液不虚，所以可以用十枣汤来攻。

表解前的下利，呕逆，也是因为水邪的原因，水邪下迫于肠道，人体就会从下排邪，从而下利。水邪停在中焦，导致中焦气机逆乱，就会呕逆。

心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气

心下痞硬满，和结胸证和痞证类似，但是结胸证不会引胁下痛，痞证是但满不痛。现在是水饮引起的心下痞硬满，水邪犯胃，胃气上逆则干呕，水邪犯肺则肺气不利而短气。

此表解里未和也，十枣汤主之。

意思是漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒，这些是表证解除了，里证没有解除的症状，也就是说这些是胸胁水饮（悬饮）的症状，用十枣汤来治疗。

所以我们归纳一下：当胸胁有水饮时（悬饮）时，会出现一些类似太阳表证的症状，漐漐汗出，发作有时，头痛，但是汗出不恶寒。和结胸和痞证类似，心下痞硬满，但是引胁下痛。

这一条我们完整地翻译一下如下：

太阳中风，同时出现了下利和呕逆的症状，因为胸胁有水饮里证，所以必须表证解除后才可以用攻下的方法。表证解除后，病人肢体微微汗出，一会出汗，一会不出汗，头痛，胃脘部痞塞硬满，牵引胸胁部疼痛，干呕，呼吸气短，虽然有汗，但是却不感觉到怕冷，这些是表证解除后水饮里邪未除的症状，用十枣汤来治疗。

十枣汤的药方组成及服用方法：

芫花、甘遂、大戟，以上三味药各取相等的分量，分别捣细混合成散，加一升半水（300毫升），先加入十个肥大的大枣，煎煮至八合（160毫升），去掉药渣，再加入药末服用。强壮的人服一钱匕（1.5-1.8克），瘦弱的人服半钱匕（0.75-0.9克），在清晨温服，服药后如果泻下太少，病情没有得到解除，第二天可以增加半钱匕的药量，继续服用。服药后腹泻畅快的患者，泻后停药喝稀粥进行调养。

芫花、甘遂、大戟这三味药都是泻水破结的偏性极强的药，所以用量都很少，并且用大枣煮水来送服，大枣是甘的，甘则缓之，能缓和药性；大枣还能建中，保护胃气。

十枣汤是下水的重剂，峻剂、猛剂（经方中最强泻水药方），需要慎重使用，但是癌症晚期患者的常有癌性腹水如肝硬化腹水，胰腺癌，子宫癌，卵巢癌，肠癌，脑癌，肺癌，肝癌都有可能产生癌性腹水，在辩证的准确的基础上，都有十枣汤的应用机会。

153、太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞，表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独。复加烧针，因胸烦，面色青黄，肤瞤者，难治。今色微黄，手足温者，易愈。

太阳病，医发汗，遂发热恶寒

遂：因循，仍然的意思。不是“于是”的意思。因为太阳病本来就是发热恶寒的，本应用发汗法解除表邪的，但是发汗后，仍然发热恶寒，表证没有解除。

太阳病发汗后还是太阳病，这里面可能的原因有：

1、这里太阳病是指太阳中风，应当用桂枝汤来治疗，结果用了麻黄汤来发汗治疗，结果病没有好，还是发热恶寒的太阳病。

2、太阳病发汗不得法，发汗太多，伤了津液。如第12条桂枝汤条文煎服方法中提到的：遍身漐漐（出汗的样子）微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。

3、太阳病正常发汗，仍然发热恶寒，治疗没有问题，如果没有其他症状，应当继续解表，直到表证解除。如第45条所说。

45、太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。

总之，太阳病，医发汗，遂发热恶寒，意思就是太阳病，发汗后，表不解，仍然发热恶寒。因为发汗后伤了津液，所以这个时候是津液虚的表证，应该用桂枝汤来治疗。

因复下之，心下痞，表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独。

因是因而的意思，医生看到太阳病发汗后表不解，仍然发热恶寒，没有达到预期的效果，因而又用了攻下的方法来治疗。攻下后伤了脾胃，同时导致表邪内陷，出现了心下痞的症状。发汗的方式伤了表，泻下的方式伤了里，于里表里都虚了。

阴阳气并竭：竭是虚的意思。阴阳气并竭和表里俱虚对应，从不同的角度来说明汗下后的影响，表里的角度，和阴阳的角度，发汗伤阴，攻下伤阳。汗下后表里，阴阳都虚了。

无阳则独阴：这个无阳不是指阳气，阴也不是指阴气。阳是指表证，阴是指里证。表邪因误下而内陷成心下痞，所以说无阳则阴独，就是表证已解，而里证独存。

此时应当用泻心汤类的药方来治疗，视其情况用附子泻心汤、大黄黄连泻心汤或半夏泻心汤等来治疗。

复加烧针，因胸烦，

发汗，误下，表邪因误下而内陷成心下痞，应当用清热泄痞的方法来治疗，医生继续误治，用了烧针的方法来治疗，强行发汗，就会更加伤了津液，导致火热上扰心胸，出现了胸烦的症状。

之前我们学习过的110至119条，说的是太阳病火劫发汗诸变证的发病机理及救治方法。119条是一个总结。太阳伤寒者，加温针必惊也。

面色青黄，肤瞤者，难治。今色微黄，手足温者，易愈。

由于一再的误治，当下的情况是由于发汗，导致表里阴阳俱虚，表邪内陷形成心下痞，烧针进一步伤了津液，导致胸烦。疾病会如何发展呢？关键看中焦脾胃的情况。

青主肝，黄主脾，白主肺，黑主肾，红主心。面色或发青或蜡黄或惨白或熏黑或浮红，都是脏气衰竭之气。

面色青黄，面色青主肝病，面色黄主脾虚，从五行理论分析，这是肝木克脾土的表现。肌肤瞤动，就是跳动的意思，不受控制，不自主地跳动。说明津血已经很虚少，不足以供养皮肤了。所以说面色青黄，肤瞤者，难治。

今色微黄，手足温者，易愈。

如果面色微黄，这是脾胃恢复之色。脾主肌肉四肢，病人手足温暖，这是脾气通达四肢的征侯，脾胃功能恢复，虽然邪陷内形成了心下痞，表里阴阳俱虚，也容易治疗。

这一条深刻地告诉我们疾病的难治，易治，主要取决于正气，尤其是中焦的脾胃之气。

今天的学习就到这里，谢谢大家！