185、编织型小网孔支架LEO辅助弹簧圈栓塞基底动脉尖动脉瘤

小鱼儿

老年女性，69岁，体检发现颅内多发动脉瘤，曾有脑梗病史，高血压病病史多年，为求进一步诊治来院就诊，拟全脑血管造影检查备血管内治疗。

全脑血管造影检查提示颅内多发动脉瘤：

①基底动脉尖动脉瘤，指向前方偏右，瘤顶有凸出子囊，大小约5.71mm×5.21mm，瘤颈宽约6.46mm，主要累及右侧大脑后动脉起始部，右侧大脑后动脉走行与基底动脉成锐角，管径分别约1.94mm、3.43mm，从P1至基底动脉上段长度约18mm；

②左侧颈内动脉-后交通动脉瘤，大小约4.06mm×5.05mm，瘤颈宽约4.81mm，③眼段微小动脉瘤，大小约1.24mm×1.05mm，瘤颈宽约1.13mm；④脉络膜前动脉扁平状微小动脉瘤。

手术适应症：

老年女性年龄小于75岁；颅内动脉瘤多发，两枚动脉瘤尺寸超过5mm，分别位于基底动脉尖和后交通动脉两处高出血率部位，其中一枚瘤顶部带子囊；高血压病、脑梗病史。

手术预案：

一期基底动脉尖动脉瘤支架辅助栓塞（小网孔支架瘤颈处推挤塑形，按测量数据选择Leo 3.5mm×25mm）；二期脉络膜前动脉＋后交通动脉瘤＋眼段动脉瘤单纯血流导向装置植入治疗。

选择能闪开瘤颈切线位的工作角度，右侧椎动脉入路，国产089-090长鞘支撑Sofia 6F-115至V4段建立通路，单弯塑形的微导丝Traxcess 14引导单弯塑形支架微导管VASCO 21到达基底动脉上段，微导丝重新大跨度回头弯塑形，小心通过瘤颈段超选至右侧大脑后动脉P3段，支架微导管在瘤颈处略有卡顿后，调整释放张力再推送顺利超选至P2段。

在微导丝引导下90°塑形的栓塞微导管Headway 17顺利超选瘤囊中部，首圈Cosmos 6mm×18cm无法稳定成篮，部分填塞后从P1中远段释放支架Leo，释放之前小剂量替罗非班就已经开始微量泵泵入，支架系统在瘤颈处略做推挤，瘤颈塑形良好，然后减张释放支架后段，大脑后动脉-基底动脉移行部血管转折处支架打开稍有不足，但不影响血流，回送支架微导管顺利撤出支架释放系统。

首圈填塞完毕，近角远端略有欠缺，继续填塞5mm×10cm、3mm×8cm、2mm×6cm、1.5mm×4cm、1.5mm×3cm，动脉瘤瘤囊已不显影，载瘤动脉通畅。

微导丝成绊支架内按摩带栓塞微导管通过支架内促进支架进一步张开贴壁，工作角度、正侧位造影减影像和非减影像提示动脉瘤完全栓塞，载瘤动脉血流通畅良好。

术后左侧颈内动脉正侧位和斜位造影可明确显示后交通段和眼段两枚动脉瘤。

小结：

1.在迂曲血管段应用辅助支架首选还是激光雕刻开环支架，从Neuroform EZ到Neuroform Atlas，虽然径向支撑性能有所下降，不过弹簧圈阻挡能力明显提升，但是对于血管反折处外道的宽颈动脉瘤保护性能仍显不足，所以该病例最终选择了编织型小网孔支架LEO，推挤释放能够达到良好的瘤颈塑形，阻挡弹簧圈、保护载瘤动脉也游刃有余。

2.多数情况下，在椎-基底动脉并非十分迂曲时，如果需要超选一侧大脑后动脉和小脑上动脉，或者超选基底动脉尖附近朝一侧指向的动脉瘤瘤囊，可以选择同侧椎动脉（除非同侧椎动脉纤细、狭窄等）入路，这样微导丝、微导管总体走行更顺畅，超选进入更容易。

3.针对左侧颈内动脉脉络膜前动脉、后交通段、眼段三枚动脉瘤，破裂风险小于基底动脉尖动脉瘤，拟二期处理；鉴于局部血管最大管径接近6.0mm，常规支架辅助栓塞方案不仅辅助支架没有合适款式，而且脉络膜前动脉和眼段两枚动脉瘤填圈困难，故而血流导向装置植入治疗是最简单安全的方案。