嗜酸性肉芽肿性多血管炎一例

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中国麻风皮肤病杂志2022年第12期嗜酸性肉芽肿性多血管炎一例朱小美1 陈思远2 黄长征2 刘冬先1 夏颖11华中科技大学同济医学院附属同济医院皮肤科，武汉，430030；2华中科技大学同济医学院附属协和医院皮肤科，武汉，430022 [摘要] 患者，女，29岁。头面、手足散在血疱样丘疹、结节3天。皮肤科检查：面部、手足散在绿豆至花生大丘疹、结节，质地稍硬，浸润明显，表面可见紫癜样改变，部分皮损破溃结痂。结合临床症状、实验室及组织病理检查，诊断为嗜酸性肉芽肿性多血管炎。 [关键词] 嗜酸性肉芽肿性多血管炎；紫癜；丘疹 嗜酸性肉芽肿性多血管炎(eosinophilic granulomatosis with polyangiitis, EGPA)是一种以弥漫性坏死性血管炎伴血管外嗜酸粒细胞肉芽肿形成为特征的风湿免疫性疾病，临床少见，40%～81%的患者出现皮肤损害，14%的患者以皮肤损害为首发表现。我科诊治1例以皮损为主诉就诊的患者，现报道如下。 临床资料患者，女，29岁。因反复咳嗽、胸闷2年，头面、手足散在血疱样丘疹、结节3天，部分皮疹疼痛明显。于2021年7月7日就诊于我科门诊。既往史：有哮喘、过敏性鼻炎病史，青霉素皮试阳性，对尘螨过敏。体格检查：双肺散在湿罗音，其他各系统检查均正常。皮肤科检查：头面部、手足散在绿豆至花生大丘疹、结节，质地稍硬，浸润明显，表面可见紫癜样改变，部分皮损破溃结痂，足背部分皮损呈靶型(图1)。 图1 1a:头面部丘疹、结节，表面可见紫癜样改变;1b:足背部分皮损呈靶型图2 2a:治疗前，双肺弥漫斑片影，沿气管血管束分支分布;2b:治疗后，双肺斑片影较前明显吸收好转图3 3a:下颌皮损组织病理示血管及附属器周围可见大量以嗜酸粒细胞、组织细胞、中性粒细胞为主的炎性细胞浸润(HE，×200);3b:足背皮损组织病理示血管纤维素样变性，血管壁内可见嗜酸粒细胞浸润，大量红细胞外溢(HE，×200) 辅助检查：血常规示嗜酸粒细胞0.83×109/L，嗜酸粒细胞(%)18.9 %；总IgE 777.00 IU/mL(正常值≤100IU/mL)；风湿全套、抗髓氧化物酶抗体(anti-MPO)、核周型抗中性粒细胞胞质抗体(p-ANCA)、胞质型抗中性粒细胞胞质抗体(c-ANCA)阴性；尿常规、大便常规、肝肾功能、电解质、血脂、血沉、输血前八项、凝血功能未见明显异常。胸部CT示：双肺弥漫斑片影，沿气管血管束分支分布(图2a)。心电图、心脏彩超检查未见明显异常。 下颌皮损组织病理示：表皮轻度增生伴局灶性海绵水肿，真皮全层毛细血管扩张、充血，血管及附属器周围可见大量以嗜酸粒细胞、组织细胞为主的炎性细胞浸润，未见明显血管纤维素样变性，可见红细胞外溢。足背皮损组织病理检查：表皮轻度增生伴局灶性海绵水肿，真皮全层血管周围可见中等量以嗜酸粒细胞、组织细胞、中性粒细胞为主的炎性细胞浸润，部分血管纤维素样变性，血管壁内可见嗜酸粒细胞浸润，大量红细胞外溢(图3)。 诊断：EGPA。治疗：入院后予地塞米松10 mg静脉滴注治疗，同时配合扩张支气管、护胃、补钙、营养支持等治疗。治疗3天后面部、手足皮疹无明显进展，结节浸润程度减轻，质地较前变软，部分皮疹颜色变暗。治疗10天后，部分皮损结痂脱落，遗留轻度红斑，将地塞米松改为甲泼尼龙片40 mg/日。出院后甲泼尼龙片规律减量，1个半月后复查绝大部分皮疹消退，仅手足可见少许红斑。复查肺部CT双肺斑片影较前明显吸收好转(图2b)。规律随访，患者病情稳定，无新发皮损。 讨论嗜酸性肉芽肿性多血管炎1951年首先由病理学家Churg和Straus命名为Churg-Strauss综合征，2012年更名为EGPA，是一种以弥漫性坏死性血管炎伴血管外嗜酸粒细胞肉芽肿形成为特征的风湿免疫性疾病[1]。发病年龄多为40～60岁，发病率约为0.5～6.8/106，无明显性别差异、家族聚集性及种族倾向性，属于少见病、疑难病，临床表现隐匿且复杂，易误诊、漏诊[2]。 EGPA 病因不明，可能与环境、遗传和免疫等因素相关。目前认为其发病机制主要为 ANCA介导的血管壁损伤和嗜酸粒细胞浸润介导的损伤。临床上30%～50%的EGPA病例ANCA阳性，根据患者ANCA阳性与否，将EGPA分为血管炎型(ANCA阳性)以及非血管炎型(ANCA阴性)[3]。血管炎型EGPA 以肾脏受累为主，还可出现紫癜、肺泡出血、鼻窦炎等，周围神经病变的发生率较高；而非血管炎型的EGPA以肺部受累为主，心脏受累(如心包炎和心肌病)、胸腔积液和发热的发生率更高[4]。 EGPA自然病程可分为前驱期、嗜酸粒细胞浸润期和血管炎期。前驱阶段以哮喘为主要表现；随着疾病进展, 进入组织嗜酸粒细胞的器官浸润阶段, 患者会出现肺、心脏和胃肠道嗜酸粒细胞浸润，表现为非固定性的肺部阴影、心肌受累、腹痛或消化道出血甚至穿孔。血管炎阶段最常见的表现为多发性单神经炎, 肾脏和皮肤受累也出现在这个阶段。值得注意的是，疾病分期没有明显的界限，患者可同时出现喘息、嗜酸粒细胞浸润和血管炎的表现[1]。40%～81%的EGPA患者出现皮肤损害，14%的患者以皮肤损害为首发表现。最常见的皮疹类型是四肢可触及性紫癜，发生于一半左右的皮肤受累患者，其次是荨麻疹，发生在12%～31%的患者中。其他皮疹类型包括丘疹、结节、溃疡、大疱、无菌脓疱、皮肤毛细血管血管栓塞、网状青斑、以及雷诺现象[5,6]。尽管EGPA在儿童中发病率较低，64%的儿童EGPA患者伴有皮肤表现。与成人相同，可触及性紫癜是最常见的皮疹类型，发生在近52%的患儿中，13.8%的患儿表现为荨麻疹，其他常见皮疹类型包括斑疹、丘疹、斑丘疹[7]。有研究表明紫癜的存在与EGPA伯明翰系统性血管炎活动评分(birmingham vasculitis activity score，BVAS)显着相关，说明皮肤病变反映了 EGPA 的疾病高活动性[3]。 EGPA的诊断目前多采用1990年美国类风湿学会制定的分类诊断标准[8]：(1)哮喘；(2)外周血嗜酸粒细胞分类计数>10%；(3)单发性或多发性神经病变；(4)副鼻窦病变；(5)X线显示肺内游走性浸润影；(6)组织活检证实有血管外嗜酸粒细胞增多性浸润。6条中符合4条可确诊EGPA。该诊断标准敏感度为85%，特异度为99.7%。尽管皮肤受累发生率很高，但是由于皮肤形态多种多样且通常缺乏特异性，很难从形态上与其他类型血管炎鉴别，因此并未列入上述诊断标准。然而皮肤相较于其他器官更易获得组织病理学标本，可为该病的诊断提供有效的信息[9]。EGPA的3种典型病理特征为坏死性血管炎、伴周围组织嗜酸粒细胞浸润和血管外肉芽肿。EGPA病理改变通常是阶段性的，病理表现与活检部位和疾病取材时期有关，故3种典型病理特征很难同时存在于同一活检组织标本。目前组织病理诊断标准规定必须有血管外嗜酸粒细胞的证据，然而研究证明仅在58%的皮损组织标本中发现嗜酸粒细胞浸润，约在67%的标本中伴有血管炎表现，16%的标本中伴有血管外肉芽肿表现[5]。因此有学者建议，在符合EGPA临床诊断标准的情况下，血管炎和血管外肉芽肿形成也可作为组织病理诊断标准，从而避免延误诊断[7]。EGPA尚需要与其他血管炎相鉴别[4]：(1)肉芽肿性多血管炎：既往称为韦格纳肉芽肿，是一种坏死性肉芽肿性血管炎，上下呼吸道及肾脏最易受累。该病无喘息样症状，外周血嗜酸粒细胞增高不明显，实验室检查c-ANCA和(或)抗 PR3-ANCA阳性；(2)显微镜下多血管炎：主要累及小血管的系统性坏死性血管炎，可侵犯肾脏、皮肤和肺等脏器。该病亦无明显喘息症状，外周血嗜酸粒细胞无明显增高，p-ANCA 和(或)抗 MPO-ANCA 阳性，组织病理无嗜酸粒细胞浸润和肉芽肿病变；(3)结节性多动脉炎：是一种累及中、小动脉的坏死性血管炎，多以皮疹和周围神经系统损害为主，无哮喘的典型临床表现。外周血嗜酸粒细胞比例增高不明显，ANCA阴性，病理活检以非肉芽肿性血管炎表现为主。本例患者有哮喘、外周血嗜酸粒细胞分类计数>10%、肺部CT显示肺内游走性浸润影、组织活检证实有血管外嗜酸粒细胞增多性浸润，故EGPA的诊断明确。 EGPA患者的预后与最初治疗方案相关，现多采用5因素评分标准(five-factor score,FFS)来评估[10]：(1)中枢神经系统受累；(2)消化道受累；(3)心肌受累；(4)24 h蛋白尿>1 g；(5)肾功能不全(血肌酐>140 μmol/L)。以上5条标准中每符合 1条计1 分。患者无以上危险因素(FFs=0)时，可予以糖皮质激素治疗，剂量一般为(1～2)mg/kg·d；当FFS≥l时，可使用糖皮质激素加免疫抑制剂治疗，在病情缓解后的维持期治疗可以选用免疫抑制剂如硫唑嘌呤、霉酚酸脂、甲氨蝶呤等[1]。全球 EGPA 诊治专家共识推荐的治疗时间为疾病达到缓解后至少24个月[4]。 EGPA预后相对较差，复发率为30%～40%，死亡率为5%～10%[3]，预后取决于是否得到早期诊断和及时治疗。然而，由于目前缺乏可靠的生物标志物，EGPA的诊断需要在综合考虑临床表现和实验室数据的基础上进行，从发病起平均有5～24天的延迟。本例患者首先因血管炎样皮疹就诊于皮肤科，提示我们在血管炎样皮疹合并哮喘患者中应重点筛查有无EGPA的可能。 参考文献[1]田新平.嗜酸性粒细胞肉芽肿性血管炎:一个逐渐受到重视的疾病[J].中华临床免疫和变态反应杂志, 2017,3(11):13-14.[2]胡小义, 郑凤屏, 邱晨,等.以呼吸道症状为首发表现的抗中性粒细胞胞浆抗体阴性嗜酸性肉芽肿性多血管炎的诊治(附4例报告)[J].山东医药, 2019,59(12):4.[3]Kataoka H, Tomita T, Kondo M , et al.Presence of purpura is related to active inflammation in association with IL-5 in eosinophilic granulomatosis with polyangiitis[J].Rheumatology International, 2021,41(2):449-454.[4]嗜酸性肉芽肿性多血管炎诊治规范多学科专家共识编写组.嗜酸性肉芽肿性多血管炎诊治规范多学科专家共识[J].中华结核和呼吸杂志, 2018,41(7):8.[5]Bosco L, Peroni A, Schena D, et al.Cutaneous manifestations of Churg-Strauss syndrome: report of two cases 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CHEN Siyuan2, HUANG Changzheng2, LIU Dongxian1, XIA Ying11 Department of Dermatology, Tongji Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430030, China; 2 Department of Dermatology, Union Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430022, China[Abstract] A 29-year-old female presented with scattered blood blister papules and nodules on her head, face, hands and feet for 3 days.Based on the laboratory examination, clinical and histological features, diagnosis of eosinophilic granulomatous polyangiitis(EGPA)was made.[Key words] eosinophilic granulomatous polyangiitis(EGPA); purpura; papule基金项目：湖北省自然科学基金一般面上项目(编号：ZRMS202100509)通信作者：夏颖，E-mail: xiaying117@163.comDOI：10.12144/zgmfskin202212881*Corresponding author：XIA Ying, E-mail: xiaying117@163.comDOI：10.12144/zgmfskin202212881(收稿日期: 2022-01-17)