诺乂尅周刊第一一八期

山东省立第三医院疼痛科

目 录

一、科室动态

二、带状疱疹神经痛精品专科

三、典型案例

四、诗词赏析

五、《中国疼痛病诊疗规范》学

第十四章　风湿免疫性疼痛疾病

第3节　纤维肌痛综合征

一、科室动态

1、医护沟通，流程改进！

2、脊髓电刺激治疗带状疱疹后神经痛

3、感谢！

4、UBE，三英荟萃！克椎管狭窄症！

5、手汗症，我们有办法！

6、腰交感神经射频消融术，脚汗症的克星！

7、和宋书记在一起！

8、超声引导下肩胛背神经松解术，治疗肩胛骨缝疼痛！

二、带状疱疹神经痛精品专科

三、典型案例

膝关节滑膜皱襞综合征​（Knee Joint Plica Syndrome）

滑膜是血管丰富的结缔组织膜，贴附于非关节面部分，可有小的绒毛突起，滑膜内层因凹陷折叠形成小的皱褶称之为滑膜皱襞。当滑膜皱襞因各种原因异常而产生临床征状时，称为滑膜皱襞综合征。膝关节滑膜组织分布广泛，极易发生滑膜皱襞综合征。组织学上滑膜皱襞主要有滑膜层和分布在滑膜下层中的血管、神经、脂肪组织共同构成，滑膜层主要有滑膜细胞、成纤维细胞构成。滑膜细胞主要包括A型巨噬细胞样滑膜细胞和B型成纤维样滑膜细胞两种类型，A 型滑膜细胞与吞噬膝关节内内源性或外源性异物有关，参与滑膜反应，B 型滑膜细胞能合成、分泌透明质酸，参与滑液形成。

膝关节内现有的皱襞早在胚胎发育时期就被发现已经存在的滑膜隔，到胎儿发育的后期逐渐退化，如退化不完全，成年时滑膜依然存在，即反复折叠形成皱襞。根据皱襞与髌骨之间的关系将滑膜皱襞分为髌上皱襞、髌下皱襞、髌外侧皱襞、髌内侧皱襞四种类型。滑膜皱襞综合征绝大多数是由髌内侧滑膜皱襞异常而引发。

当创伤、激惹、慢性炎征、剧烈运动等诱因存在时，滑膜皱襞受到刺激而出现异常增生、纤维化、失去弹性、肥厚等病理变化，从而导致膝关节疼痛、弹响、活动受限、上下楼梯或突然起立时打软腿等一系列临床征状的产生，称之为滑膜皱襞综合征。而不伴任何临床征状产生的滑膜皱襞不能称为滑膜皱襞综合征。

MRI 诊断标准有：（1）发现低信号的滑膜皱襞条索，皱襞除增厚(常>2 mm)、增宽外，尚可见其信号、形态的异常，如皱襞远端T2WI 信号增高、皱襞边缘毛糙不整、形态扭曲等；（2）邻近组织异常：股骨内侧髁、滑车或髌骨内侧面软骨毛糙、肿胀、软化。

滑膜皱襞综合征的治疗以膝关节镜下施行皱襞全切除术为宜，关节镜下手术切除皱襞要彻底。从皱襞根部附着处开始切除其全长，以防止皱襞通过再生作用愈合、生长，从而再次引发临床征状。

四、诗词赏析

题西林壁

苏轼

横看成岭侧成峰，

远近高低各不同。

不识庐山真面目，

只缘身在此山中。

五、《中国疼痛病诊疗规范》学

第十四章　风湿免疫性疼痛疾病

第3节　纤维肌痛综合征

【概述】

纤维肌痛综合征是一种弥漫性全身疼痛性疾病，多见于女性，发病隐匿，常伴有睡眠障碍、焦虑、抑郁等多种非特异性症状。患者的典型表现是，身体的多个特定部位有疼痛。

【临床表现】

纤维肌痛综合征的患者特征性临床表现是全身广泛性疼痛，疼痛为钝痛，一般不伴关节肿胀。劳累、应激、压力、天气变化等都可加重病情。多数患者合并睡眠障碍。

【体格检查】

特征性的表现是，全身广泛存在的压痛点。压痛点多位于肌腱、韧带附着点处，用一定的力量按压这些压痛点时，患者可感受到疼痛，而在正常人则不会出现疼痛，压痛点局部无红肿等异常改变。19个固定疼痛区域包括：左右肩部、左右臀部（包括臀大肌及粗隆部）、左右上臂、左右前臂、左右颌部、左右大腿、左右小腿、胸背部、腰背部、胸、颈、腹部。部分患者可有不同程度认知障碍。

【辅助检查】

功能磁共振成像（fMRI）：FMS患者可能出现额叶皮质、杏仁核、海马和扣带回等激活反应异常，以及相互之间的纤维联络异常。

评估量表：纤维肌痛影响问卷（F1Q）、疼痛视觉模拟评分法（VAS），Beck抑郁量表（BDI）、McGill疼痛问卷调查、汉密尔顿焦虑量表、汉密尔顿抑郁量表等可以出现异常，有助于评价病情。

【诊断与鉴别诊断】

1.2010年美国风湿病学会纤维肌痛综合征诊断标准

根据2010年美国风湿病学会提出的诊断标准，满足以下3个条件可以诊断纤维肌痛综合征：

（1）弥漫疼痛指数（WPI）≥ 7和症状严重（SS）积分≥ 5；或 WPI=3～6和SSS≥9。

（2）症状持续在相同水平3个月以上。

（3）没有其他可以解释疼痛的疾病。

弥漫疼痛指数（Widespread Pain Index，WPI）指过去1周内19个固定区域发生疼痛的数量，共计0～19分。症状严重程度（Symptom Severity，SS）共计0～12分，包括：疲劳、无恢复性睡眠、认知症状以及所有躯体征状的严重程度。视疲劳、无恢复性睡眠、认知症状的严重程度评为1～3分，总分0～9分。0分=无；1分=轻微问题；2分=中度问题；3分=严重问题。躯体征状的严重程度分为0～3分，0分=无；1分=很少症状；2分=中等量症状；3分=大量症状。供参考的躯体征状：肌肉疼痛、肠易激综合征、思维障碍记忆力下降、精神紧张、头痛、头晕、视物模糊、眼干、失眠抑郁、肌无力、气短、腹痛、便秘、腹泻、恶心、呕吐、胃部不适、食欲缺乏、口干、口腔溃疡、味觉改变、胸痛、发热、瘙痒、雷诺现象、荨麻疹、皮疹、瘀斑、耳鸣、听力障碍、癫痫、脱发、尿频、尿痛等。

2.2016年Wolfe修改版纤维肌痛诊断标准

满足以下4个条件可以诊断纤维肌痛综合征：

（1）弥漫疼痛指数（WPI）≥7和症状严重程度积分（SSS）≥5；或WPI = 4～6和 SSS≥ 9。

（2）全身疼痛，5个区域内至少有4个出现疼痛，其中颌、胸、腹部的疼痛不包括在全身疼痛范围内。

（3）症状持续在相同水平3个月以上。

（4）该病不影响其他疾病的诊断，不排除其他重要临床疾病的存在。

5个区域是指，左上肢（左肩、左上臂、左前臂）、右上肢（右肩、右上臂、右前臂）、轴向区域（颈部、胸背部、腰背部）、左下肢（左髋、左大腿、左小腿）、右下肢（右髋、右大腿、右小腿）。

SSS总分为疲劳、无恢复性睡眠、认知症状三种症状严重程度的积分（0～9），加上患者过去6个月内出现的以下症状积分（0～3）的总和，总计0～12分。①头痛（0～1）；②下腹部疼痛或绞痛（0～1）；③抑郁（0～1）。

纤维肌痛综合征需与以下疾病相鉴别：

1.慢性疲劳综合征 与纤维肌痛综合征表现相似，以疲劳为主要症状，常突发起病，伴有上呼吸道感染或流感症状。疼痛部位没有纤维肌痛综合征典型。

2.风湿性多肌痛 风湿性多肌痛是以对称性的近端关节和肌肉的酸痛为主要表现，多表现为颈肩胛带肌和骨盆带肌的疼痛，血沉（ESR）和C 反应蛋白（CRP）水平显著升高，小剂量激素有效。

3.肌筋膜疼痛综合征 由肌筋膜疼痛引起，往往有肌筋膜疼痛的激发点，或有远距离牵涉痛，疼痛部位往往较局限，与肌肉筋膜的解剖分布走行有关，不呈对称性分布，特定肌肉运动可诱发或加重疼痛。

【治疗原则】

欧洲抗风湿病联盟（EULAR）2017年修订的纤维肌痛综合征的管理建议包括：根据Meta分析结果，唯一治疗相关的强烈推荐为锻炼。根据专家意见，一个基于与患者共享决策为基础的渐进性四阶段治疗模式被推荐。初始管理应该包括患者教育、聚焦非药物治疗。无效的病例应该根据患者个人需求选择进一步治疗，包括心理治疗（针对心境障碍和无益的应对策略），药物治疗（针对严重疼痛或睡眠障碍）和/或多模式的康复计划（针对严重的失能）。新的治疗流程要求了解纤维肌痛综合征需全面评估患者的疼痛、功能、社会心理状态，循序渐进的进行，初始治疗应以非药物治疗为重点。非药物治疗方法常用有氧力量锻炼、认知行为治疗、多元治疗、针灸或水疗、物理治疗、冲击波、冥想运动治疗（气功、瑜伽、太极）和基于注意力的减压治疗。

常用的药物有：

1.抗抑郁药

三环类抗抑郁药如阿米替林是一部分纤维肌痛症患者有效的药物。5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）如度洛西汀、文拉法辛等，除了缓解疼痛外，对于焦虑、抑郁也有较好的疗效。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）联合三环类抗抑郁药，可提高疗效，常用的药物有氟西汀、舍曲林、帕罗西汀等。

2.钙通道调节剂

普瑞巴林具有镇痛、抗惊厥作用，是首个被美国食品药品监督管理局（FDA）和中国FDA批准用于纤维肌痛综合征的药物。可有效缓解疼痛，亦能改善睡眠、疲劳。

3.其他

非甾体抗炎药可能有效，常作为辅助用药，对难以缓解的中重度疼痛可考虑使用阿片类药物，如吗啡、羟考酮等。镇静药如唑吡坦片等对纤维肌痛综合征也有改善睡眠的作用。骨骼肌松弛药环苯扎林，结构与三环类抗抑郁药相似，对纤维肌痛综合征有一定作用。临床不推荐使用激素治疗。

疼痛专科治疗：

星状神经节阻滞对于改善纤维肌痛综合征患者的睡眠有着显著的作用。

【康复和预后】

该疾病无任何器质性器官受损，可以得到有效治疗，不会严重恶化或致命。应鼓励患者树立战胜病痛的信心，保持平衡心理，克服焦虑紧张情绪，积极参与锻炼，多数预后较好。