保险人的权利和义务

李朝云律师

　　一、保险人的权利

在法律上，权利与义务是相对应的，己方当事人的权利，正是对方当事人的义务，同样，对方当事人的权利，也是己方当事人的义务。从这个角度看，投保人、被保险人或受益人的义务，正是保险人的权利。同时，在合同中，也会出现双方当事人都享有某种权利的情形，譬如，双方当事人都享有通过协商变更合同的权利。投保人、被保险人或受益人的权利，其中一些也是保险人的权利。

(一)收取保险费的权利

人身保险合同是有偿合同，当保险公司出售人身保险产品时，必然要收取保险费，如果说交付保险费是投保人的义务，那么，收取保险费就是保险人的权利。

保险人收取人身保险合同保险费，应当按照相关保险法律法规的规定，如，中国保险监会《关于加强人身保险收付费相关环节风险管理的通知》规定，不允许采用现金收取时收取现金，在收取人寿保险保费时，保险人不得以诉讼的方式进行。

（二)要求投保人履行告知义务的权利

根据保险法，投保人须履行告知义务，与之相对，保险人即享有要求投保人履行告知义务的权利。关于投保人的告知义务和保险人要求投保人履行说明义务的权利。

(三)协商变更合同的权利

投保人、被保险人享有通过与保险人协商变更保险合同内容的权利，作为合同的另一方当事人，保险人也享有此种变更合同内容的权利。例如，采取保险人上门收费的分期交费保险合同，投保人住址变化，保险人得知后主动与投保人联系，变第四章人身保险合同的内容更合同中的收费地点。

（四)合同解除权

《保险法》第十五条规定:“除本法另有规定或者保险合同另有约定外，保险合同成立后，投保人可以解除合同，保险人不得解除合同。”可见，对保险人来说，其只有在法律有明文规定或者保险合同有约定的情况下，才可以解除保险合同。前者称为“法定解除权”，后者称为“约定解除权”。还需注意，投保人、被保险人、受益人的保险事故通知义务，同时也是保险人要求其通知的权利；投保人、被保险人、受益人提供单证的义务，同时也是保险人要求其提供单证的权利。

二、保险人的义务

(一)说明义务

如果双方当事人之间的人身保险合同采取的是保险人提供的格式合同，在保险合同签订之前，保险人应当向投保人履行说明义务。

所谓说明义务，是指保险人或其代理人在保险合同订立之前，应当向投保人解释保险合同的内容，其中包括保险合同中免除保险人责任的条款的内容。保险人履行说明义务，一方面是对保险合同普通条款的解释，另一方面是对免除保险人责任的条款的解释。

(二)及时签发保险单证的义务

是指在保险合同成立后，保险人应当在合理而尽可能快的时间内，向投保人签发保险单或者保险凭证。《保险法》第十三条规定:“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。”

保险法之所以要求保险人及时签发保险单证，一方面是因为保险合同的内容需要一个书面文件记载其内容，实践中，保险人将保险单或保险凭证作为记载保险合同内容的主要形式，不及时签发保险单或保险凭证，双方当事人的权利义务无法确定；另一方面，许多保险公司的保单条款规定，保险人承担的保险责任自签发保险单的次日零时起，保险法通过要求保险人及时签发保险单证，在某种程度上可以防止其拖延承担保险责任。

(三)风险承担的义务

在保险合同履行中，如果将交付保险费作为投保人的义务，承担保险标的风险就是保险人的义务。风险具有不确定性，可能发生，也可能不发生。当风险发生时，将前者称为“一般说明义务”，将后者称为“明确说明义务”。

投保人、被保险人存在损失，保险人承担风险的行为具有现实表现，那就是赔付保险金。1但是，当风险没有发生时，投保人、被保险人并没有损失，保险人不需要赔付，此时，我们不能说保险人未承担任何保险责任，或者说保险人未承担任何保险合同的义务2.由于保险合同是一种射幸合同，总有风险发生与不发生两种可能情况并存的情形，故而，保险人在保险合同中的义务，只能以“风险承担”相称。3

(四)及时核定保险责任的义务

保险事故发生后，投保人、被保险人或受益人应履行保险事故通知义务以及提供索赔单证的义务，此两项义务履行完毕，投保人、被保险人或受益人的义务履行告一段落，从程序上来说，保险理赔进入保险人履行义务的阶段。保险人履行理赔义务，首先是对保险事故进行核定。

保险人在收到投保人、被保险人或受益人的赔付请求后，应当对保险责任进行及时核定，这一过程主要是对保险单证及投保人、被保险人或受益人提供的与确认事故性质、原因、损失程度的有关证明和资料进行审查，在有必要的情况下，保险人应进行现场勘察，进而对损失进行评估，对责任进行分析。这就是保险人及时核定保险责任的义务。责任核定一般应考虑:发生的事故是否是保险合同约定的保险对象、事故发生时间是否在保险期间内，保险事故是否属于责任范围，是否属于除外责任，保险事故与损害结果之间是否存在近因关系等。

收到投保人、被保险人或受益人的赔付请求后，保险人应当及时做出核定。我国《保险法》第二十三条第一款规定:“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时做出核定；情形复杂的，应当在三十日内做出核定，但合同另有约定的除外。”这表明，保险人核定保险事故的期限因情形是否复杂可以分为两类:第一类，情形简单的索赔案件，应当“及时”做出核定，此处的及时，应当理解为“合理且尽可能快”。依照中国保险协会的示范性要求，应当为五日丙，也就是说，普通人身保险案件，中国保险行业协会建议各公司在不超过五天的时间内做出核定。第二类，情形复杂的索赔案件，保险法要求保险公司在三十天内做出核定。有些案件的伤残鉴定，需要委托进行，鉴定本身可能也需要较长时间，故而，三十天期限的要求，对某些案件来说，核定可能确实有困难，因此我国《保险法》为保险人留下了一些空间，允许保险人与投保人在保险合同中约定做出赔付的时间。但是，中国保险行业协会的《人身保险产品条款部分条目示范写法》，并没有为保险人留下对复杂情形另行约定核定期限的空间。对中国保险行业协会来说，提升整个行业在社会公众心中的形象迫在眉睫，故而，其不仅对《保险法》的规定进行细化，甚至做出了比《保险法》更加严格的规定。

　　如果违反及时核定的义务，保险人应当受到法律制裁，我国《保险法》规定，保险人不能在规定期限内完成核定义务，其后果是，保险人除应支付保险金外，还应当赔偿被保险人或受益人因此遭受的损失。《保险司法解释(二)》第十五条规定:“《保险法》第二十三条规定的三十日核定期间，应自保险人初次收到索赔请求及投保人、被保险人或者受益人提供的有关证明和资料之日起算。

保险人主张扣除投保人、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料期间的，人民法院应予支持。扣除期间自保险人根据《保险法》第二十二条规定做出的通知到达投保人、被保险人或者受益人之日起，至投保人、被保险人或者受益人按照通知要求补充提供的有关证明和资料到达保险人之日止。”

(五)对核定结果的及时处理义务

核定可能会出现三种结果:第一，事故不属于保险责任，保险人拒绝赔付；第二，事故属于保险责任，赔偿数额也能够确定；第三，事故属于保险责任，但赔偿数额不能完全确定。不管出现何种结果，保险人都应当及时处理，这就是保险人对核定结果及时处理的义务。处理的方式因不同核定结果而异。

1.事故不属于保险责任，保险人应当及时拒赔，并说明理由

《保险法》第二十四条明文规定:“保险人依照本法第二十三条的规定做出核定后，对不属于保险责任的，应当自做出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。”这是《保险法》对核定不属于保险责任的要求，可以从三方面去理解:其一，不属于保险责任的通知时间为三天，自做出核定之日起算。也就是说，三日之内，保险人必须对被保险人或者受益人发出拒赔通知书；其二，发出的拒赔通知必须是书面形式，口头通知不视为通知；其三，书面通知必须说明拒赔理由，以便被保险人或者受益人知晓为何索赔被拒绝。

《保险法》的规定，对保险人和被保险人、受益人均是有利的。一方面，被保险人或受益人在获悉拒赔消息后，可以及时寻求司法上的救济；另一方面，该规定有利于保险人保存证据。从整体上看，该规定规范了理赔程序，为保险市场的良性发展创造了条件。

2.事故属于保险责任，赔偿数额也能够确定，保险人应当及时赔付

保险人在规定的核定期限内做出核定后，如果属于保险责任的，应当将核定结果通知被保险人或受益人，并与被保险人或受益人就赔付数额进行协商，达成赔偿赔付协议后十日内，应当给付被保险人或受益人保险金。我国《保险法》第二十三条第一款规定:“…….对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。”可见，及时将核定结果通知被保险人或受益人是保险人的义务，在达成协议后十日内进行赔付也是保险人的义务。

核定应赔付且赔付数额确定的，保险人不及时赔付，应当承担相应的法律后果。我国《保险法》第二十三条第二款规定:“保险人不及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。”也就是说，第一，如果核定后保险人未将核定应赔付的结果及时通知被保险人或受益人，保险人不仅应当赔付保险金，还应当对不及时通知造成的损失进行赔付；第二，如果保险人在与被保险人、受益人达成赔偿协议后十日内未及时赔付保险金，除应给付保险金外，也应当承担被保险人或受益人因此受到的损失。

当然，《保险法》允许保险人在保险合同中对赔付保险金的期限进行约定，但保险人不应当滥用这一约定减轻自己的责任，加重被保险人或受益人的责任。《保险法》第二十三条第一款还规定:“保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。”如果保险合同对赔付保险金的期限有约定，而保险人违反这一约定，除应给付保险金外，保险人也应当承担被保险人或受益人因此受到的损失。

3.事故属于保险责任，但赔偿数额不能完全确定的，保险公司应及时赔付能够确定的部分

某些情形下，会出现赔款未决之情形，是指保险人虽然能够确定属于保险事故，应当承担赔付保险金责任，但由于保险人提供的索赔资料，及保险人进行调查的结果尚不能完全确定赔偿数额。在赔款未决的情况下，为了督促保险公司抓紧时间理赔，维护被保险人的合法权益，《保险法》规定了先予赔付制度。《保险法》第二十五条规定:“保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。”

对我国的先予赔付制度进行解析可知:首先，先予赔付的前提条件是:保险人自收到赔付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，不能完全确定赔付数额；其次，保险人能够确定部分赔偿数额。例如，健康保险中，全部赔偿数额不能确定，但抢救费用能够确定，其余医疗费用、护理费用等尚不能确定。在此情况下，保险人不能等待全部赔付金额清楚后再行赔付，而需在六十日内对能够确定的部分进行赔付。

当然，先予赔付后，保险人并没有解除赔付的责任。而应该继续理赔，最终确定的赔付数额高于先于支付的最低数额的，保险人有义务补偿相应的数额。

本章小结 本章介绍了人身保险合同的构成，一般来说，人身保险合同由投保单、保险单、保险凭证等文件组成，有时候还包括暂保单和批单。人身保险合同的条款是合同内容的主要表现，基本条款包括保险人的名称和住所、投保人，被保险人和受益人的名称和住所、保险标的、保险责任和责任免除、保险期间和保险责任开始的时间、保险金额等内丙容。接下来，本章对投保人，被保险人，受益人以及保险人的权利和义务做了详细分析，投保人、被保险人，受益人的义务主要有:交付保险费的义务、告知义务、保险事故通知义务、提供索赔单证的义务等，保险人的义务则包括:承担风险、及时核定保险责任的义务、对核定结果及时处理的义务等。

思考题 1. 人身保险合同的基本单证有哪些，其主要法律意义是什么？2.人身保险基本条款包括哪些？3.保险责任和责任免除是什么？4.简述投保人交付保险费的义务。5.如何理解保险事故通知义务？6.怎样理解保险人及时核定保险责任的义务？7.核定完毕保险人怎样处理核定结果？