精神科严重精神障碍患者诊疗全程风险评估的方法及上报流程

良心医生郭大夫

一、法律法规要求：

根据《中华人民共和国精神卫生法》的相关规定，以及国家卫生健康委员会《关于印发严重精神障碍管理治疗工作规范（2018年版）的通知》、卫计委印发《严重精神障碍发病报告管理办法（试行）》等文件精神，精神科执业医师对来诊的精神障碍或者是疑似精神障碍患者，不得拒绝为其作出诊断。诊断结论、病情评估表明，就诊患者为严重精神障碍患者并有《中华人民共和国精神卫生法》第三十条规定两条情形之一的，应当对其实施住院治疗，需按规定告知家属，并进行严重精神障碍患者上报工作。

这里说的严重精神障碍患者，是指精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞 （伴发精神障碍）等6种严重精神障碍诊断的确诊患者以及符合《中华人民共和国精神卫生法》第三十条第二款第二项的患者。有些地方则规定：无论何种精神障碍，肇事肇祸风险评估达到3级及以上均需填卡上报。

1、严重精神障碍上报有时限要求，不上报的将担相应责任，相关法律条文如下 ：

卫计委印发的《严重精神障碍发病报告管理办法（试行）》（2013年）

第五条规定：责任报告单位在严重精神障碍患者确诊后 10个工作日内将相关信息录入信息系统。不具备网络报告条件的责任报告单位应当在10个工作日内将患者相关信息书面报送所在地的县级精神卫生防治技术管理机构。

第六条 责任报告单位发现已报告的严重精神障碍患者有精神卫生法第三十五条第一款情形，经再次诊断或者鉴定不能确定就诊者为严重精神障碍患者的，应当在下月10日前通过信息系统进行修正。不具备网络报告条件的责任报告单位应当及时书面报送当地的县级精神卫生防治技术管理机构，由其在下月10日前通过信息系统进行修正。    

第七条 严重精神障碍患者出院的，责任报告单位应当在患者出院后10个工作日内将出院信息录入信息系统。不具备网络报告条件的责任报告单位应当在10个工作日内将患者出院信息书面报送所在地的县级精神卫生防治技术管理机构。    

第十二条 严重精神障碍发病报告的责任报告单位应当定期对本机构内部严重精神障碍发病报告工作进行自查。

县级以上地方卫生计生行政部门将严重精神障碍发病报告列入医疗机构考核范围，组织对本地区严重精神障碍患者发病报告工作进行督导检查，对发现的问题及时予以通报，并责令限期改正。         

2、精神科执业医师对来诊的精神障碍或者疑似精神障碍患者的诊断、评估相关法律条文：

《中华人民共和国精神卫生法》的相关规定如下：

第一十八条 除个人目行到医疗机构进行精神障碍诊断外，疑似精神障碍患者的近亲属可以将其送往医疗机构进行精神障碍诊断。对查找不到近亲属的流浪乞讨疑似精神障碍患者，由当地民政等有关部门按照职责分工，帮助送往医疗机构进行精神障碍诊断。    

疑似精神障碍患者发生伤害自身、危害他人安全的行为，或者有伤害自身、危害他人安全的危险的，其近亲属、所在单位、当地公安机关应当立即采取措施予以制止，并将其送往医疗机构进行精神障碍诊断。

医疗机构接到送诊的疑似精神障碍患者，不得拒绝为其作出诊断。              

按《中华人民共和国精神卫生法》第三十条规定，诊断结论、病情评估表量，就诊患者为严重精神障碍患者并有下列情形之一的，应当对其实施住院治疗:

(一)已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的;

(二)已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的。

第三十一条规定，精神障碍患者有本法第三十条第二款第一项情形的，经其监护人同意，医疗机构应当对患者实施住院治疗;监护人不同意的，医疗机构不得对患者实施住院治疗。监护人应当对在家居住的患者做好看护管理。          

第二十四条国务院卫生行政部门建立精神卫生监测网络，实行严重精神障碍发病报告制度，组织开展精神障碍发生状况、发展趋势等的监测和专题调查工作。    

第八十三条本法所称严重精神障碍，是指疾病症状严重，导致患者社会适应等功能严重损害、对自身健康状况或者客观现实不能完整认识，或者不能处理自身事务的精神障碍。

根据《严重精神障碍管理治疗工作规范(2018年版)》规定本规范的服务对象为精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等六种严重精神障碍的确诊患者。符合《中华人民共和国精神卫生法》第三十条第二款第二项情形并经诊断、病情评估为严重精神障碍患者，不限于上述六种疾病。          

第三十条第二款第一项情形的精神障碍患者实施住院治疗的，监护人可以随时要求患者出院，医疗机构应当同意。    

医疗机构认为前两款规定的精神障碍患者不宜出院的，应当告知不宜出院的理由;患者或者其监护人仍要求出院的，执业医师应当在病历资料中详细记录告知的过程，同时提出出院后的医学建议，患者或者其监护人应当签字确认。

对有本法第三十条第二款第二项情形的精神障碍患者实施住院治疗，医疗机构认为患者可以出院的，应当立即告知患者及其监护人。

医疗机构应当根据精神障碍患者病情，及时组织精神科执业医师对依照本法第三十条第二款规定实施住院治疗的患者进行检查评估。评估结果表明患者不需要继续住院治疗的，医疗机构应当立即通知患者及其监护人。            

二、医疗机构应制订相应的风险评估的制度：         

精神科医师对精神科的患者进行风险评估的工作非常重要，应覆盖诊疗的全过程，通过对精神疾病患者在门诊、入院、出院时，进行风险评估，全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求,为制定适宜于患者的诊疗方案或下一步康复计划提供依据和支持。

评估结果应在病程记录中明确记录,有条件的制定专门的评估表格记录。同时，做好病情告知，将评估结果、诊疗过程中可能出现的风险或不良后果告知患者或家属，并履行签字手续。

根据评估结果制定合理的防范措施及干预方案，并在医嘱中开具“防冲动、防外走、防消极”等项目。

其中风险评估过程中的“三关评估两卡上报”的工作非常重要，精神科医师几乎每天都要接触。三关评估指门诊关、住院关、出院关三个环节的风险评估，两卡上报指的附表3：《严重精神障碍患者报告卡》及附表4：《严重精神障碍患者出院信息单》的上报工作。各科室/病区根据具体情况制定本部门各类风险的评估操作规范与程序,包括有详细的评估内容与标准、评估时限等。各科室/病区制定的评估操作规范与程序报医务科审核备案。        

医务科将定期检查督导,并作为一项重要的科室医疗质量评价指标，纳入质控考核。

三、风险评估的具体方法及严重精神障碍上报卡的填写内容：         

1、门/急诊患者风险评估

门诊关，接诊医师一旦诊断、评估患者为严重精神障碍患者，要完成填写《门/急诊患者风险评估表》，做好处置措施，及时填写重症上报卡上报，有家属陪同的，要告知家属并签好相应的知情同意文书。

附表：门/急诊患者风险评估表

患者（疑似患者）姓名______性别            门诊号__________

初步诊断                   

一、危害自身风险评估

本次（最近一周）有明确的消极自杀行为

无

有

本次（最近一周）有明确的自我伤害行为

无

有

本次（最近一周）有明确的外出乱跑，导致自己受伤或无法独自回家

无

有

本次（最近一周）有自杀/自伤的意图（如言语中流露或准备相关工具）

无

有

以往有明确的自杀/自伤行为                

无

有

以往有明确的外出乱跑，导致自己受伤或无法独自回家

无

有

以往有自杀/自伤的意图（如言语中流露或准备相关工具）

无

有

其他：

二、伤害他人风险评估

本次（最近一周）有明确的针对他人的伤害行为

无

有

本次（最近一周）有明确的针对他人的言语威胁

无

有

本次（最近一周）有伤害他人的意图（如言语中流露或准备相关工具）

无

有

以往有明确的针对他人的伤害行为

无

有

以往有明确的针对他人的言语威胁

无

有

以往有伤害他人的意图（如言语中流露或准备相关工具）

无

有

三：肇事肇祸危险评估

无符合以下 1-5 级中的任何行为：

0级

口头威胁，喊叫，但没有打砸行为

1级

打砸行为，局限在家里，针对财务。能被劝说制止。

2级

明显打砸行为，不分场合，针对财务。不能接受劝说而停止。

3级

持续的打砸行为，不分场合，针对财务或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀。

4级

持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合。           

5级

四、生活自理能力评估        

拒食或无法合理安排个人饮食，导致体重明显下降、电解质或代谢紊乱

无

有

个人生活部分或完全无法自理，需要他人协助

无

有

受精神疾病影响，不能配合接受针对自身躯体疾病的治疗

无

有

主要存在风险                                          

注意事项                                               

评估者1__________评估日期_________

评估者2（疑似患者时）___评估日期_____

2、住院患者风险评估

入院关，主管医师要对新收患者进行入院风险评估，确诊为严重精神障碍患者，及时填写附表3：《严重精神障碍患者报告卡》上报。在患者住院期间，应把握患者住院周期的各个特殊时段，动态监控患者情况，定期进行后续的风险评估，并根据评估结果及时调整处置措施。

附表：住院患者风险评估表    

姓名：刘***

性别：男

年龄：18岁

科别：精神科二区

床号：290

住院号：202200393

诊断：

评估医师：

评估日期：

项目

内容

结果

一、暴力危险性评估

无符合以下1-5级中的任何行为。

0级

级别：

口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。

1级

打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止。

2级

明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而制止。

3级

持续打砸行为，不分场合，针对财物或人。不能接受劝说而停止。包括自杀、自伤。        

4级

持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合。        

5级

二、自杀自伤风险评估(Suicidality)

觉得死了会更好或者希望自己已经死了

1分

得分：

想要伤害自己

2分

想到自杀

6分

有自杀计划

10分

有过自杀未遂的情况

10分

在一生中:曾经有过自杀未遂的情况

4分

无上述情况

0分

三、擅自离院风险评估

曾有出走史

5分

得分：

有寻找擅自离院机会的表现

2分

无自知力、非自愿住院

1分

对住院治疗感到恐惧        

1分

有明显的幻觉、妄想

1分

有记忆力减退、定向障碍者

2分

无上述情况

0分

备注：新入院患者评估近一月内情况。  风险评估

表一：0级：暂无风险：1-2级：低风险：3-5级：高风险。

表二：0分：目前暂无自杀自伤风险：1-5分低风险：6-9分中等风险：≥10分高风险    

表三：0分：目前暂无风险：≤2分低风险：3-4分中度风险: ≥5分高风险。  

评估医师签名：       评估时间：               

主治医师审核意见：                      

主治医师签名：        评估时间：              

3、出院患者病情与风险评估    

出院关，主管医师要对患者再次进行风险评估，并填写出院信息单，并及时填写附表4：《严重精神障碍患者出院信息单》上报。

附表：出院患者病情与风险评估表

姓名:***     科室:精神科二区 住院号:20210708068  床号:40    

出

院

前

评

估

 同类精神科药物联用:无   有 （   种）；符合联用指征: 是 否

精神专科药物副作用:无 有                        

 自杀行为:无 有   危险性行为:无 有   厥晕、跌倒:无 有

 自伤行为:无 有   外走行为:无 有     噎食: 无 有

 褥疮:无 有                                      

 意识状态: 清晰 思睡 嗜睡 模糊 谵妄 昏迷

 生命体征: T       P     R      BP          

 阳性症状: 无 有:                     

 出入院诊断: 符合 不符合                     

 出院时疗效: 痊愈 好转 转院 自动出院 死亡 其他        

 出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代: 是 否 选否说明原

 因                                                

评估医师签名:             评估时间           

主治医师审核意见:                               

主治医师签名:                  评估时间           

附表3：

严重精神障碍患者报告卡    

报告卡类型

1 √按要求登记的六类病种   2√发病报告患者：符合精神卫生法第三十条第二款第二项情形

卡片编号

报告部门

精神科

患者姓名

***

性 别

   男          

证件类型

 身份证       

国 籍

中国

证件号码

44*32419******361X

出生日期

19**-**-**

民族

汉族

户 别

  1城镇    2 √农村     3外籍

文化程度

1研究生  2 大学本科  3大学专科和专科学校  4中等专业学校 

5技工学校  6高中  7 √ 初中  8小学  9文盲或半文盲  10不详        

婚姻状况

1未婚   2 已婚   3丧偶   4 √ 离婚   5未说明的

就业情况

1 在岗工人    2 在岗管理者    3 √ 农民    4 下岗或无业  

5 在校学生    6 退休     7专业技术人员     8其他    9不详

监护人信息

姓名

李**

电话

136227******

与患者关系

1√ 父母  2配偶  3子女 4亲戚 5朋友 6同事 7同学

8老师 9兄弟姐妹 10社区工作者 11老乡 12患者本人 13其他

户籍类型        

农村

户籍地

广东省**县**镇****村***号

现住址类型

农村

现住址

广东省**县**镇****村***号

两系三代严重精神障碍家族史

1 有    2 √无    9 不详

初次发病时间

2014年

是否已进行抗精神病药物治疗

1否     2 √ 是 

若选是2，请填写首次抗精神病药物治疗时间:    2014 年  03  月    日

既往住院情况        

曾住精神专科医院/综合医院精神科　2　次（不含此次住院）

既往关锁情况

1 √ 无关锁    2 关锁

3 关锁已解除      

既往危险行为

1 已发生危害他人安全的行为     2 √ 存在危害他人安全的危险      3 已发生自杀自伤行为    4 存在自杀自伤的危险    5 无上述危险行为或风险

既往危险性评估

0（0级） 1（1级） 2（2级）  3 √（3级）  4（4级）  5（5级）

送诊主体

1 √ 家属　2 所属单位  3 乡镇（街道）办事处或村（居）民委员会　

4 公安机关    5 患者本人 　6 其他：      

确诊医院        

****医院

确诊日期

2024-01-08

疾病名称

精神分裂症

目前用药情况

利培酮片

规格 ：1mg

早 1 mg, 中  mg, 晚 1 mg

目前用药情况

舒必利

规格 ：0.1g

早 0.1g, 中  g, 晚 0.1  g

目前用药情况

规格 ：

早  mg,   中  mg,   晚   mg

目前用药情况        

规格 ：

早  mg,   中  mg,   晚   mg

知情同意（发病报告患者可不填此项）

1√ 同意参加社区服务管理

2不同意参加社区服务管理

知情同意时间签字时间：　2024 年01 月10 日

填卡医师

***

填卡日期

2024-01-10

报告单位及科室

****医院精神科

科室联系电话

迁出地区

迁出机构

报告部门（即患者来源）        

1门诊部   2 √ 住院部

如选1门诊部，请注明门诊编号：

如选2住院部，请注明住院编号：20220708056

附表4：

严重精神障碍患者出院信息单

卡片编号

住院号

202300699

患者姓名

***

性别

男

出生日期

19**-**-**

证件类型

身份证

证件号码

44*32419******361X

国籍

中国

入院日期        

2023年7月17日

出院日期

2024年1月19日

既往住院情况

曾住精神专科医院/综合医院精神科  3 次（含此次住院）

出院诊断

精神分裂症

确诊日期

2023年7月17日

既往危险行为

1 已发生危害他人安全的行为       2 存在危害他人安全的危险        

3 已发生自杀自伤行为             4 存在自杀自伤的危险

5 无上述危险行为或风险

目前危险性评估

0（0级）    1（1级）    2 （2级）    3（3级）    4（4级)     5（5级）

住院用药

奥氮平片

规格：5  mg

早  mg,      中   mg,      晚 10 mg

住院用药

规格：    mg

早  mg,      中   mg,      晚    mg

住院用药

规格：    mg

早  mg,      中   mg,      晚    mg

住院用药

规格：    mg

早  mg,      中   mg,      晚    mg

住院疗效

1 临床痊愈   2 好转     3 无变化   4 加重

下一步治疗方案及康复建议：

用药指导

奥氮平片

规格：5  mg

早    mg,      中   mg,       晚 10 mg

用药指导

规格：    mg

早    mg,      中   mg,       晚    mg

用药指导

规格：    mg

早    mg,      中   mg,       晚    mg

康复措施

1生活劳动能力   2职业训练    3学习能力    4社会交往    5其他：

其他注意事项        

患者既往存在“陈旧性心肌梗死”，定期复查。

经治医师

联系电话

医院名称

****医院精二区

填表日期

2024年1月20日

填表说明：

1.符合精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞 （伴发精神障碍）等6种严重精神障碍诊断的确诊患者以及符合《中华人民共和国精神卫生法》第三十条第二    款第二项的患者，每次出院时由责任报告单位填写此表。

2.卡片编号：与该患者《严重精神障碍患者报告卡》的卡片编号一致。

3.初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。

4.危险性评估：见表3。

5.填写用药指导时，如空间不够可加页说明。    

6.其他注意事项：如填写某药物过敏，需要注意的重要躯体情况等。

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