腹腔镜肾上腺切除术

康建东

肾上腺切除术的适应证包括肾上腺原发性肿瘤、转移瘤及肾上腺增生等。

如前所述，在过去，肾上腺切除术多采用经腹、侧腹、后入路及胸腹式等开放性术式。

腹腔镜肾上腺切除术最早报道于1992年，在过去的10年里，它已成为肾上腺肿瘤手术最常用的术式。

本文描述的不同侧腹入路(lateral transabdominal,LT)的术式，包括后腹腔式、机器人式及单孔式等变式，也越来越受到欢迎。

腹腔镜肾上腺切除术的主要优点和其他腹腔镜手术是一致的，包括缩小切口、放大术野、减轻术后疼痛、缩短住院时间及加快恢复工作。

然而，腹腔镜手术在仪器设备和外科医师经验等方面有更高的技术要求。

此外，进行双侧肾上腺切除术需要术中调整患者体位。

最后，对于较大的病灶及恶性肿瘤的治疗，不推荐采用腹腔镜手术。

腹腔镜下切除肾上腺有两种常用的方法：经腹(经腹膜)式和后腹腔式，其中后者患者处于俯卧体位。

多数外科医师对经腹术式中的解剖关系比较熟悉，因为充气后的腹腔可暴露肝、脾、结肠及胃等有明显的解剖标志。

后腹腔术式中，腹膜内器官可不受影响，但在后腹腔创建出一个工作空间是一个挑战。

本文将描述经侧腹的肾上腺切除术，章后的参考文献中有其他术式的相关介绍。

肾上腺有两个组成部分：外层皮质，可产生皮质腺瘤及癌；内层髓质，是嗜铬细胞瘤的发生部位。

皮质由胚胎发育时期的尿生殖嵴及体腔间充质演化而来。

外胚层神经嵴细胞在胚胎7周到8周时迁移至肾上腺皮质发展成髓质。

两侧腺体均位于双肾的上方，故旧称“肾上的腺体”。

右侧腺体趋于三角形，而左侧腺体更像新月形(见图79-1)。

腺体平均长3～5cm,宽5~10mm,重3～6g。

肾上腺呈橙黄色，可明显区分于肾周浅黄色的脂肪组织。

外科住院医师教育委员会(SCORETM)将腹腔镜肾上腺切除术归类为“复杂的”手术操作。

手术步骤侧卧体位，升高手术台肾支撑处4个穿刺孔分布于肋弓下缘两横指，从前正中线(剑突下10～15cm)至前侧面(第十一肋和骼前上棘之间)

关于肾上腺手术中最佳手术方法的选择取决于多种因素，包括肿块的大小、位置、体积、内分泌功能、患者术前情况及手术医师的经验等。

在过去的20年，腹腔镜肾上腺切除术已经成为治疗肾上腺良性肿瘤的金标准。

目前只是对肾上腺巨大肿瘤(>6~10cm),恶性或可疑恶性肿瘤，或者不合适腹腔镜手术时才考虑行开放肾上腺切除。

我们也对开放经腹肾上腺切除进行了阐述，因为该手术方式适合双侧肾上腺肿瘤，比如嗜铬细胞瘤。

同时还能对整个腹腔进行彻底探查，也便于对肾上腺以外的病变进行切除。

现在，后径路的肾上腺手术很少施行。

以往也只是用于切除肾上腺内分泌肿瘤或者小的、孤立的醛固酮瘤。

该手术方式目前在经前径路腹腔镜或开放手术为禁忌时才偶尔采用，为此，在本文结束部分我们也作了一些叙述。

当然，这种手术方式也为后径路微创的肾上腺手术提供了解剖学基础。

外侧或侧腹径路能够良好地暴露肾上腺，特别是右侧肾上腺。

然而，除了在腹腔镜手术中转开放时，这种手术方式很少使用。

该方法暴露肾上腺的具体细节。有时，巨大肾上腺肿瘤需要胸腹联合切口，当然，这也是罕见的。

外科住院医师教育委员会(SCORETM)将开放肾上腺切除术归类为“复杂的”手术操作。

建东于2024年11月15日