静脉血栓合并慢性肾病抗凝专家共识

王永高@VV哥

静脉血栓栓塞合并慢性肾脏疾病的抗凝治疗微循环专家共识

慢性肾脏疾病（CKD）患者静脉血栓栓塞症（VTE）的发生率、复发率及抗凝治疗后出血并发症的发生率均较高。对于VTE合并CKD患者的抗凝治疗是临床面临的重大挑战。为指导和规范VTE合并CKD患者的抗凝治疗，经多次讨论，基于现有的文献资料证据与专家临床经验总结，中国微循环学会周围血管疾病专业委员会制定《静脉血栓栓塞症合并慢性肾脏疾病的抗凝治疗微循环专家共识》，供临床参考。

肾脏疾病影响VTE 的发病率、复发率及抗凝相关出血风险，肾功能水平更会直接影响抗凝药物的代谢和治疗剂量的选择。因此准确评估患者的肾功能对VTE 合并CKD 患者的抗凝治疗至关重要。专家共识给出VTE 合并CKD 患者的肾功能评价方法：

（1）建议将慢性肾脏病流行病学合作研究（CKD-EPI）公式或Cockcroft-Gault（C-G）公式作为VTE合并CKD 患者的eGFR 估算公式。

（2）在老年患者和体重较轻或者超重的特殊人群中，建议联合应用C-G 公式和CKD-EPI 公式来提高重大出血风险的预测能力。

CKD 患者较健康人群，其VTE 发病率更高。专家共识认为 VTE 与CKD 的相关性：（1）CKD 患者VTE 发病率和复发率升高，肾小球滤过率（eGFR）下降是VTE 的独立危险因素。（2）eGFR 越低，CKD 分期越高，VTE 发病率和复发率越高。（3）肾透析患者和肾移植患者，VTE 发病率和复发率升高。（4）VTE 合并CKD 患者抗凝治疗出血风险升高。

抗凝治疗是VTE 患者治疗关键， 由于CKD 患者的VTE 发病率高、复发率高且抗凝治疗相关出血风险也较高，VTE 合并CKD 患者的抗凝药物选择存在巨大的挑战，因此临床医师需在临床工作中充分考虑抗凝药物的安全性和有效性。专家共识给出可应用于VTE 合并CKD 患者的抗凝药物：

（1）华法林是VTE 合并CKD 患者，尤其是ESRD患者长期服用抗凝药物的首选。应用华法林抗凝过程中，应注意密切监测INR、TTR 和肾功能，并密切关注出血风险、血管钙化风险和华法林相关肾病风险。

（2）利伐沙班可选择性应用于CKD 合并VTE 患者的抗凝治疗。

①利伐沙班可用于eGFR ≥ 50 ml/（min·1.73 m2） 的CKD 合并VTE 患者的抗凝治疗，且无需调整剂量。

②利伐沙班可减量用于eGFR 30~49 ml/（min·1.73 m2）的CKD 合并VTE 患者的抗凝治疗，维持剂量为15 mg，1 次/ 天。

③利伐沙班应慎用于eGFR 15~29 ml/（min·1.73 m2）的CKD 合并VTE 的患者；不建议未透析的ESRD 患者使用利伐沙班抗凝。

④透析患者使用利伐沙班抗凝，建议剂量为10 mg，1 次/ 天。

（3）阿哌沙班可有选择性地应用于CKD 合并VTE 患者的抗凝治疗。

①阿哌沙班可用于eGFR ≥ 30 ml/（min·1.73 m2）的CKD 合并VTE 患者的抗凝治疗，且无需调整剂量。

②阿哌沙班可减量用于eGFR 15~29 ml/（min·1.73 m2）的CKD 合并VTE 患者的抗凝治疗，维持剂量为2.5 mg，2 次/ 天。

③阿哌沙班禁用于eGFR ＜ 15 ml/（min·1.73 m2）的非透析患者。

④透析患者可使用阿哌沙班抗凝，建议剂量为2.5 mg，2 次/ 天。

（4）艾多沙班可有选择性地应用于CKD 合并VTE患者的抗凝治疗。

①艾多沙班可用于eGFR ≥ 50 ml/（min·1.73 m2） 的CKD 合并VTE 患者的抗凝治疗，且无需调整剂量。

②艾多沙班可减量用于eGFR 15~49 ml/（min·1.73 m2）的CKD 合并VTE 患者的抗凝治疗，维持剂量为30 mg，1 次/ 天。

③艾多沙班禁用于eGFR ＜ 15 ml/（min·1.73 m2）的患者。

（5）达比加群酯可选择性地应用于CKD 合并VTE 患者的抗凝治疗。

①达比加群酯可用于eGFR ≥ 50 ml/（min·1.73 m2）的CKD 合并VTE 患者的抗凝治疗，且无需调整剂量。

②达比加群酯可减量用于eGFR 30~49 ml/（min·1.73 m2）的CKD 合并VTE 患者的抗凝治疗，维持剂量为110 mg，2 次/ 天。

③达比加群酯禁用于eGFR ＜ 30 ml/（min·1.73 m2）的患者。

（6）普通肝素可用于CKD 合并VTE 患者的初始抗凝治疗，需根据活化部分凝血活酶时间（APTT ）调整剂量。

（7）低分子肝素（LMWH ）可选择性地应用于CKD 合并VTE患者的抗凝治疗，需根据eGFR 水平调整LMWH 剂量和用药间隔。建议对CKD4~5 期患者监测抗Xa 因子活性。

（8）阿加曲班可用于CKD 合并VTE 患者，尤其是发生HIT 患者的抗凝治疗，需根据APTT 调整用量，eGFR 越低，阿加曲班需要的剂量越小。

（9）eGFR ＜ 50 ml/（min·1.73 m2）的CKD 合并VTE 患者的常规抗凝治疗不建议使用磺达肝癸钠。

目前还没有专门针对VTE 合并CKD 患者的出血风险评估量表，综合考虑多种因素情况下且目前尚无更好的出血风险评估量表的研究证据，共识仍推荐采用HAS-BLED 评分评估VTE 合并CKD 患者抗凝治疗的出血风险。为避免抗凝剂相关性肾病（ARN ）需注意药物之间相互作用，合理选择抗凝药物剂量，进行必要监测，尽量减少过度抗凝。对于CKD 患者合并VTE 在应用抗凝治疗期间，要加强肾功能监测，对于发生不明原因的肾功能恶化患者，要考虑ARN 的可能性，必要时应进行肾脏活检。

专家共识认为：

（1）CKD 合并VTE 患者抗凝治疗期间，应监测肾功能，如出现肾功能不明原因恶化，应考虑ARN 可能，必要时需进行肾脏活检以确认。

（2）避免过度抗凝是最好的防治ARN 的方法。

VTE 合并CKD 患者的抗凝药物需结合eGFR 和抗凝阶段进行选择，专家共识认为：

（1）eGFR ≥ 50 ml/（min·1.73 m2） 的VTE 合并CKD 的患者，初始抗凝可以选择利伐沙班、阿哌沙班、LMWH 或普通肝素；长期抗凝可选择利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班和达比加群酯等DOACs 或华法林。

（2）eGFR 30~49 ml/（min·1.73 m2） 的VTE 合并CKD 的患者，初始抗凝可以选择阿哌沙班、利伐沙班、LMWH 或普通肝素；长期抗凝可选择阿哌沙班、利伐沙班、艾多沙班、达比加群酯等DOACs 或华法林。利伐沙班、艾多沙班和达比加群酯需减量，阿哌沙班和LMWH无需常规调整剂量。

（3）eGFR 15~29 ml/（min·1.73 m2）的VTE 合并CKD 患者，初始抗凝可以选择普通肝素、低剂量阿哌沙班或阿加曲班，慎重选用部分低剂量LMWH（依诺肝素、达肝素、亭扎肝素）；长期抗凝可选择华法林或低剂量阿哌沙班、艾多沙班。

（4）eGFR ＜ 15 ml/（min·1.73 m2）的未透析VTE合并CKD 患者，初始抗凝可以选择普通肝素或阿加曲班；长期抗凝可选择华法林。

（5）透析患者，初始抗凝可以选择普通肝素、LMWH、低剂量利伐沙班、阿哌沙班；长期抗凝可选择低剂量利伐沙班、低剂量阿哌沙班或华法林。

目前由于研究证据匮乏，在指导VTE 合并CKD 的患者进行抗凝治疗时，还难以给出确切答案。但结合CKD患者特点，以及VTE 抗凝治疗中普适原则，专家共识认为：

VTE 合并CKD 患者，在抗凝治疗前，应评估基线肾功能和风险- 效益比；在抗凝治疗中，应监测肾功能，定期评估风险- 效益比。

来源：中国微循环学会周围血管疾病专业委员会.静脉血栓栓塞症合并慢性肾脏疾病的抗凝治疗微循环专家共识[J].血管与腔内血管外科杂志, 2021, 7(1).《血管与腔内血管外科杂志》2021.04.07