【重症病例分享】：心室电风暴

吾心光明

心室电风暴，又称室性心动过速风暴、交感风暴、儿茶酚胺风暴、植入型心律转复除颤器(ICD)电风暴。2004年，已有人提出电风暴这个概念，其指由心室电活动极度不稳定所导致的危重的恶性心律失常，是心源性猝死的重要机制。2006年，ACC/AHA/ESC 《室性心律失常的诊疗和心脏性猝死预防指南》首次对心室电风暴做出明确的定义：24h内自发作3次伴血流动力学不稳定的室性心动过速和(或)心室颤动，间隔窦性心律，通常需要电转复和电除颤紧急治疗的临床症候群。

最近我们成功抢救一例AMl（电交感风暴（电除颤4次）、

目前意识转清，脱机拔管，心肌坏死标记物急剧下降趋势，生命体征平稳剧。

电风暴的治疗电风暴发作后，通常需要电转复，胺碘酮合用β受体阻滞剂被认为是治疗电风暴的最有效的药物方法。

胺碘酮用法目前，国内外都没有明确地统一胺碘酮的使用剂量，这是因为该药的个体反应差异很大。年龄 (老年用量小)、性别(女性用量小)、体重(体重轻用量小)、疾病(重症心力衰竭耐量小)、心律失常类型(室上速、房颤用量小)及个体(相同条件的个体反应不同)均有差异，反映在使用剂量上也有差异。胺碘酮的静脉使用剂量和方法也要因人而异。不同患者的剂量可有很大的差别，应根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节。胺碘酮的静脉使用最好不要超过3d, 应特别注意选用大静脉，最好是中心静脉给药。胺碘酮的静脉使用必须给予负荷量静脉注射，需要维持时应立刻给予静脉滴注。单纯使用小剂量静脉滴注不能在短时间内发挥作用。对于室颤或无脉室速患者的抢救，如在给予2~3次电除颤和血管加压药物无效时，立即用胺碘酮300mg(或5mg/kg) 静脉注射，以5%葡萄糖溶液稀释，快速推注，然后再次除颤。如仍无效，则可于10～15min后重复追加胺碘酮150mg(或2.5mg/kg),用法同前。注意用药不应干扰心肺复苏和电除颤。室颤转复后，胺碘酮可静脉滴注维持量。在初始6h内，以1mg/min速度给药；在随后18h内，以0.5mg/min速度给药；在第1个24h 内，用药总量(包括静脉首次注射、追加用量及维持用药)一般控制在2.0～2.2g。第2个24h及以后的维持量可根据心律失常发作情况酌情减量。

预后虽然心室电风暴患者的快速心律失常常被药物或ICD纠正，但其总死亡率仍明显增高。在AVID研究中，90例心室电风暴患者中，有34例在随访中死亡，死亡率高达38%;而在快速室性心律失常未 达到交感风暴诊断标准的患者中，同期死亡率仅为15%。

通过对此例心室电风暴患者的成功抢救，我们也获得了电击联合胺碘酮救治心室电风暴患者的宝贵经验。首先，反复电击治疗是安全的，对心脏无明显损伤；其次，胺碘酮静脉大剂量注射对心室电风暴患者的疗效与安全性亦得到了检验。另外，值得注意的是，对器质性心脏病患者心律失常的防治首选胺碘酮。该患者具有明确的器质性心脏病，平素服用胺碘酮防治心律失常，然而患者入院后被随意停用了。如果不停用该药，电风暴是否会发生亦未可知。因此，认识抗心律失常药物并正确应用， 对ICU 医生或其他科医生均是十分重要的。

首选β受体阻滞剂β受体阻断剂为电风暴的基础和首选治疗药物，特别是非选择性β受体阻滞剂。β受体阻滞剂可逆转多种离子通道异常，抑制交感神经过度激活，降低心率，升高室颤闽值，降低心肌耗氧，预防心肌缺血，减轻儿茶酚胺心肌毒性，是首选和基础用药。尽可能地使用或加大此类药物的用量，抑制交感神经活性，可与苯二氮类镇静药物合用。

常选用美托洛尔，亦可使用艾司洛尔。对于无心功能不全的患者，根据心室率和血压给予美托洛尔(或艾司洛尔)静脉/口服治疗；对于存在心功能不全的患者，建议给予艾司洛尔等半衰期短的β受体阻滞剂，可静脉50ug/kg·min持续泵入，根据病情调整剂量。