诺乂尅周刊第一一七期

山东省立第三医院疼痛科

目录一、科室动态二、带状疱疹神经痛精品专科三、典型案例四、诗词赏析五、《中国疼痛病诊疗规范》学 第十四章　风湿免疫性疼痛疾病 第2节　类风湿性关节炎 一、科室动态1、脊髓电刺激一例 2、多学科碰撞 3、疼痛性疾病，纳入慢病管理 二、带状疱疹神经痛精品专科 三、典型案例腰骶神经弓弦病的诊断与治疗 一、什么是腰骶神经弓弦病 腰骶神经弓弦病指因先天发育性因素、脊柱脊髓退变因素、医源性损伤致腰骶神经牵拉，出现轴性高张力产生一系列神经损伤相关症状。该病可伴有其他腰骶疾病，如椎间盘突出症、椎管狭窄症、腰椎滑脱、脊柱侧凸等。该类患者硬膜囊和神经根轴向张力增大，且患者腰腿痛症状随张力增大而加重，如同绷紧的琴弦，牵拉力越大，拨动发出的声音越洪亮，而脊柱腰骶部形态恰似一张弓，因此将这类疾病命名为腰骶神经弓弦病。二、腰骶神经弓弦病的流行病学特点 腰骶神经弓弦病的发病率和自然病程尚缺乏大规模流行病学调查，但是根据我们的经验，至少约有10%的门诊患者疑似弓弦病。疾病人群一般呈现为三峰分布：第一部分为青春期儿童，于脊柱发育高峰期或高峰期之后1~2年出现，多以腰痛为主要临床表现；第二部分高危人群为青年，多在30岁左右发病，症状逐渐加重，持续多年，该类患者极易忽视，得不到有效干预治疗；最后一个高峰期为中老年，50岁后出现，常合并其他腰椎退变疾病，如椎间盘突出症和椎管狭窄症，这部分患者常按常规退变疾病诊断和治疗，容易出现术后神经损伤并发症，如足下垂、腰腿痛不缓解等。腰骶神经弓弦病患者是否存在性别、种族差异需要更多临床医生参与研究和调查，目前尚无相关报道。三、腰骶神经弓弦病的诊断 （一）临床症状腰背部疼痛，持续时间长，病史可绵延数年，平躺和晨起时疼痛，弯腰可加重，难以久坐；双侧或一侧下肢肢体麻木、无力。麻木程度和部位根据轴向张力不同而表现不一，休息可部分缓解，多为双侧表现；严重者可出现会阴部麻木、大小便功能异常。 （二）体格检查双侧膝关节肌腱反射多为活跃或亢进，如同时伴有严重的腰椎间盘突出症或腰椎管狭窄症，则膝跳反射可以消失或减弱；单侧或双侧直腿抬高试验或股神经牵拉试验阳性；严重患者可出现肛门括约肌肌力下降。 （三）影像学检查椎管无明显压迫征象（排除颈、胸段病变），腰骶水平位MRI显示存在马尾沉降征阳性。 （四）下肢肌电图检查双侧下肢神经源性损害电生理表现，具体表现为：神经传导速度检测示MCV和CV减慢、远端潜伏期延长、波幅低于50%等。 （五）术中显示硬膜囊及神经根轴性紧张，神经剥离子向内侧推拨神经根或硬膜时阻力较大，神经根活动度显著下降，且蠕动减弱。 四、诗词赏析饮湖上初晴后雨（其二）苏轼 水光潋滟晴方好，山色空蒙雨亦奇。欲把西湖比西子，淡妆浓抹总相宜。 五、《中国疼痛病诊疗规范》学 第十四章　风湿免疫性疼痛疾病 第2节类风湿关节炎 【概述】类风湿关节炎（RA）是一种病因未明的慢性、多系统受累的自身免疫性疾病，其特征是手、足小关节的多关节、对称性、侵袭性关节炎症，经常伴有关节外器官受累，可以导致关节畸形及功能丧失。【临床表现】女性好发，缓慢起病，可伴有体重减轻、低热及疲乏感等全身症状。常见的临床症状有晨僵，多关节对称性关节炎，多发于近端指间关节（PIP关节）、掌指关节（MCP关节）以及腕关节等，以及关节畸形等症状。关节外表现主要包括发热、类风湿结节、类风湿血管炎、心包炎、心肌炎、瓣膜纤维化、胸膜炎、间质性肺疾病、原发性肾小球及肾小管间质性肾炎、贫血、葡萄膜炎等。【体格检查】常可见近端指间关节、掌指关节对称性的肿胀、压痛、畸形，手的畸形有梭形肿胀、尺侧偏斜、天鹅颈样畸形等。腕关节、膝关节的肿胀、压痛、积液以及功能障碍等。【辅助检查】1.实验室检查可有轻、中度贫血，活动期血沉、C 反应蛋白增快，对病情监测及评估有一定的意义。目前临床常检查的自身抗体包括类风湿因子（RF-IgM）、抗环瓜氨酸（CCP）抗体、RF-IgG及RF-IgA、抗核周因子抗体、抗角蛋白抗体，以及抗核抗体等。此外，还包括抗RA33抗体、抗葡萄糖-6-磷酸异构酶（GPI）抗体，抗P68抗体等。60-80%RA患者类风湿因子阳性，但对监测病程进展无用。2.影像学检查X线片有助于评估病情进展，但一般不作为诊断依据。关节超声是简易的无创性检查，对于滑膜炎、关节积液以及关节破坏有鉴别意义。MRI检查可提示早期的滑膜炎病变，对发现类风湿关节炎患者的早期关节破坏很有帮助。胸部CT可进一步提示肺部病变，尤其高分辨CT对肺间质病变更敏感。3.特殊检查有关节腔积液的患者，可进行关节液分析。关节液的检查包括：关节液一般检查、培养、类风湿因子检测、抗CCP抗体检测、抗核抗体等，并做偏振光检测鉴别痛风的尿酸盐结晶。类风湿关节炎患者关节积液呈黄色，透明、半透明或不透明，细胞数及中性细胞数可升高。关节镜及关节滑膜活检对RA的诊断及鉴别诊断很有价值，对于单关节难治性的RA有辅助的治疗作用。【诊断与鉴别诊断】1.RA的诊断标准（1）2010年美国风湿病协会/欧洲抗风湿病联盟（ACR/EULAR）关于早期RA新的分类标准，总得分6分以上可确诊早期RA，见表14-2。表14-2　2010年美国风湿病协会/欧洲抗风湿病联盟关于早期RA的分类诊断标准[插图]续表[插图]（2）2012年早期RA（ERA）分类诊断标准（中国）1）晨僵≥30分钟。2）大于3个关节区的关节炎。3）手关节炎。4）类风湿因子（RF）阳性。5）抗CCP抗体阳性。14个关节区包括：双侧肘、腕、掌指、近端指间、膝、踝和跖趾关节；≥3条可诊断RA。敏感性84.4%，特异性90.6%。2.类风湿关节炎需与以下疾病鉴别（1）骨关节炎：多见于中、老年人，起病过程大多缓慢。手、膝、髋及脊柱关节易受累，而掌指、腕及其他关节较少受累。不伴有皮下结节及血管炎等关节外表现，类风湿因子、血沉、C 反应蛋白多为阴性。（2）银屑病关节炎：银屑病关节炎的多关节炎型和类风湿关节炎很相似。但本病患者有特征性银屑疹或指甲病变，或伴有银屑病家族史，血清类风湿因子等抗体为阴性。（3）强直性脊柱炎：以中轴关节如骶髂及脊柱关节受累为主，多表现为下肢大关节，为非对称性的肿胀和疼痛。关节外表现多为虹膜睫状体炎、心脏传导阻滞及主动脉瓣关闭不全等。影像检查可见骶髂关节侵袭、破坏或融合，患者类风湿因子阴性，并且多为HLA-B27抗原阳性。本病有更为明显的家族发病倾向。（4）系统性红斑狼疮：早期可出现双手或腕关节的关节炎表现，常伴有发热、疲乏、口腔溃疡、皮疹、血细胞减少、蛋白尿等多系统表现，不出现关节畸形。实验室检查可发现抗核抗体阳性等多种自身抗体。【治疗原则】类风湿关节炎治疗的主要目的在于减轻关节炎症反应，抑制病变发展及防止骨质破坏，尽可能保护关节和肌肉的功能为目标。2015年美国风湿病协会进一步强调类风湿关节炎的达标治疗和个体化治疗。达标治疗是指控制类风湿关节炎至临床缓解或低疾病活动度为理想治疗目标。类风湿关节炎一经诊断，应立即开始治疗，治疗方案由医生和患者共同决定，治疗方案的选择基于疾病活动度、有无不良预后因素以及并发症。所有新近诊断或处于疾病活动期的患者，每1～3个月监测疾病活动度。1.非甾类抗炎药（NSAIDs）是类风湿关节炎治疗中最为常用的药物，适用于活动期等各个时期的患者。常用的药物包括双氯芬酸、洛索洛芬钠、萘丁美酮、美洛昔康、塞来昔布等。如果患者持续缓解达6个月，NSAIDs可以减量，并尽可能逐渐停药。应将NSAIDs缩减到最小剂量及最低疗程。2.改善病情的抗风湿药（DMARDs）常用的有甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、羟氯喹、来氟米特、环孢素、金诺芬等。3.生物制剂目前在类风湿关节炎的治疗上，已经有几种生物制剂被批准上市，并且取得了一定的疗效，尤其在难治性类风湿关节炎的治疗中发挥了重要作用。目前应用较多的有TNF抑制剂Etanercept（依那西普）、Adalimumab（阿达木单抗）、Inf l iximab（英利昔单抗），JAK抑制剂Tofacitinib（托法替布）、IL-6受体拮抗剂Tocilizumab（妥珠单抗），抗CD20单抗Rituximab（利妥昔单抗）。4.糖皮质激素激素不作为治疗类风湿关节炎的首选药物。糖皮质激素推荐短疗程（＜ 3 个月），小剂量（＜ 10mg/d）使用。5.植物药雷公藤、白芍总苷、青藤碱等是目前用于类风湿关节炎的植物药，对治疗类风湿关节炎具有一定的疗效，但作用机制需进一步研究。2015年ACR指南指出对于早期RA的患者：①采用目标治疗策略。②低疾病活动度的患者，推荐DMARDs 单药治疗，首选甲氨蝶呤（MTX）；③既往未用DMARDs的中高度活动度患者，建议DMARDs单药治疗（首选甲氨蝶呤）。④若DMARDs单药治疗后仍处于中高度活动度，则应联合DMARDs或TNF或非TNF抑制剂。⑤若DMARDs 治疗仍处于中高度活动度，TNF抑制剂单药治疗优于托法替布单药治疗，TNF抑制剂+甲氨蝶呤优于托法替布+甲氨蝶呤。⑥使用DMARDs生物制剂治疗后仍处于中高度活动度的患者，加用小剂量糖皮质激素。⑦疾病复发的患者，应加用最短疗程、最小剂量糖皮质激素。2015年ACR指南对于已确诊的长病程RA患者治疗方案为：①采用目标治疗策略。②低疾病活动度的患者，推荐DMARDs 单药治疗，首选甲氨蝶呤（MTX）；③既往未用DMARDs的中高度活动度患者，建议DMARDs 单药治疗（首选甲氨蝶呤）优于托法替布及联合用药。④若DMARDs单药治疗后仍处于中高度活动度，则应联合DMARDs 或TNF或非TNF抑制剂或托法替布。⑤单一TNF 抑制剂治疗仍处于中高疾病活动度的患者，应加用一种或两种DMARDs。⑥单一非TNF抑制剂治疗仍处于中高度活动度的患者，推荐使用非TNF 抑制剂优于托法替布，可联合或不联合甲氨蝶呤。⑦先后使用2种及以上TNF抑制剂治疗仍处于中高度疾病活动度的患者，应首选非TNF 抑制剂，如果不选择非TNF 抑制剂，托法替布优于另一种TNF 抑制剂。⑧至少使用过1种TNF抑制剂和1种非TNF抑制剂后仍处于中高度活动度的患者，首选另一种非TNF 抑制剂优于托法替布，可联合或不联合甲氨蝶呤。若仍处于中高度疾病活动度托法替布优先于另一种 TNF抑制剂。⑨使用DMARDs生物制剂治疗后仍处于中高度活动度的患者，加用小剂量糖皮质激素。疾病复发的患者，应加用最短疗程、最小剂量糖皮质激素。⑩若患者病情缓解，DMARDs生物制剂逐渐减量；若疾病处于低活动度，DMARDs生物制剂继续治疗；即使患者病情缓解，治疗不能停止。疼痛科目前在治疗类风湿关节炎上除了指南提出的药物治疗，还可以使用注射治疗的方法，选择性对病变关节的关节腔、滑囊等部位给予小剂量糖皮质激素、臭氧治疗，可加速病变部位症状的缓解，对于药物治疗不能有效缓解的顽固病变关节，使用该方法仍然有效，同时可能减少全身用药的疗程和剂量，使患者在更短的时间内达到疾病的目标治疗。【康复和预后】近十年来，随着慢作用抗风湿药的早期联合应用，对关节外病变的治疗以及新疗法的不断出现，使类风湿关节炎的预后已有明显改善。大多数类风湿关节炎患者的病情可得到很好的控制，甚至完全缓解。研究发现，根据类风湿关节炎发病第一年的临床特点可大致判断其预后，某些临床及实验室指标对病情评估及指导用药很有意义。类风湿关节炎预后不良因素包括抗环瓜氨酸多肽抗体、RF阳性，ESR、CRP升高，影像学有关节侵蚀的表现或关节破坏情况进展。类风湿关节炎在晚期、重症或长期卧床患者，因合并感染，消化道出血，心、肺或肾病等可危及患者生命。