<p class="ql-block"> 胰岛素制剂自1921年面世以来经历了百年发展，已发展出多种类制剂。胰岛素是降糖作用最强的降糖药物，胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。临床上广为应用的胰岛素主要为人胰岛素和胰岛素类似物两大类，均由基因工程制备而成。</p> <p class="ql-block" style="text-align:center;"><b>2型糖尿病的治疗流程</b></p> <p class="ql-block" style="text-align:center;"><b>胰岛素的生理作用</b></p><p class="ql-block">（1）对糖的作用：促进糖原的合成、抑制糖原分解、抑制糖异生；促进外周组织对葡萄糖的转运和利用从而降低血糖；</p><p class="ql-block">（2）对脂肪的作用：促进脂肪的合成与储存，抑制脂肪的分解与利用；</p><p class="ql-block">（3）对蛋白质的作用：促进蛋白质的合成、抑制蛋白质的分解，促进生长和刀口愈合。</p><p class="ql-block">（4）对电解质的作用：促进钾离子内流，治疗高钾血症。</p> <p class="ql-block" style="text-align:center;"><b>胰岛素治疗的适应证</b></p><p class="ql-block">（1）1型糖尿病（T1DM）：需要终生胰岛素替代；</p><p class="ql-block">（2）新诊断的2型糖尿病（T2DM）空腹血糖>11.1mmol/L或糖化血红蛋白（HbAlc）>9％；</p><p class="ql-block">（3）新诊断糖尿病分型困难时，首选胰岛素控制血糖和症状，同时进行后续的检查和分型。</p><p class="ql-block">（3）T2DM在生活方式和足量口服降糖药治疗3个月，血糖仍未达标（糖化血红蛋白>7%）；</p><p class="ql-block">（4）在糖尿病的病程中，出现体重显著下降；</p><p class="ql-block">（5）严重的肝、肾功能损害；</p><p class="ql-block">（6）糖尿病患者处于应激状态：严重感染、外伤、脑出血、急性脑梗、急性心梗、手术前；</p><p class="ql-block">（7）妊娠期间；</p><p class="ql-block">（8）糖尿病急性并发症（糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态）或严重慢性并发症。</p> <p class="ql-block" style="text-align:center;"><b>常用胰岛素及作用特点</b></p> <p class="ql-block" style="text-align:center;"><b>胰岛素治疗的常用方案</b></p><p class="ql-block">（1）基础胰岛素0.1-0.3·kg⁻¹·d⁻¹（老年人建议早晨注射）；</p><p class="ql-block">（2）预混胰岛素0.2-0.4U·kg⁻¹·d⁻¹开始，按1:1的比例分配到早晚餐前注射；</p><p class="ql-block">（3）双胰岛素类似物：德谷门冬双胰岛素0.1-0.2U·kg⁻¹·d⁻¹开始，主餐前注射。剂量达到0.5U·kg⁻¹·d⁻¹或30-40U，若此时餐后血糖仍控制不佳，可考虑改为每天注射2次。 </p><p class="ql-block">（4）1型糖尿病需每日多次注射。</p><p class="ql-block">（5）胰岛素泵：采用人工智能控制的胰岛素输入装置，最大程度的模拟人体生理性胰岛素分泌，皮下持续输入胰岛素控制血糖。用于1型糖尿病、备孕或已孕的糖尿病妇女、围手术期糖尿病患者、需要强化胰岛素治疗的2型糖尿病患者。</p> <p class="ql-block">（6）基础胰岛素与GLP‑1RA固定比例复方制剂（注射）：目前国内上市的两个产品，德谷胰岛素‑利拉鲁肽、甘精胰岛素-利司那肽。有降糖作用强、低血糖风险小、对体重影响小、注射次数少等特点。2型糖尿病患者在没有胰岛素和GLP-1RA使用禁忌证的前提下可考虑以下人群：</p><p class="ql-block">①经生活方式和口服降糖药联合治疗3个月以上HbA1c仍未达标者；</p><p class="ql-block">②基础胰岛素+口服降糖药治疗3个月以上HbA1c仍未达标者或HbA1c已达标但体重明显增加者；</p><p class="ql-block">③GLP-1RA+口服降糖药充分剂量调整后治疗3个月以上HbA1c仍未达标者；</p><p class="ql-block">④接受每日多针注射类降糖药治疗（包括每日多次胰岛素注射方案或基础胰岛素与GLP-1RA联合治疗）且胰岛功能尚好、希望减少注射次数者；</p><p class="ql-block">⑤接受短期胰岛素强化治疗的患者高糖毒性得到纠正之后ꎬ部分患者可以选择基础胰岛素/GLP-1RA复方制剂作为随访治疗方案。</p> <p class="ql-block" style="text-align:center;"><b>胰岛素的注射部位</b></p> <p class="ql-block" style="text-align:center;"><b>胰岛素治疗剂量和方案的调整</b></p> <p class="ql-block" style="text-align:center;"><b>胰岛素治疗的注意事项</b></p><p class="ql-block">（1）患者教育：教育患者消除对胰岛素治疗的恐惧心理，纠正使用胰岛素会“上瘾”的错误观念，让患者既要理解及时有效的胰岛素治疗能够尽早地控制高血糖，防止糖尿病并发症的发生发展，同时也要避免胰岛素过度治疗。</p><p class="ql-block">（2） 胰岛素注射装置及规范的注射步骤：胰岛素注射笔是目前常用的注射装置，可分为一次性使用的预填充型胰岛素注射笔以及只需更换笔芯、可以重复使用的胰岛素注射笔。胰岛素治疗时，需教育患者及家属或陪护人员规范注射、掌握胰岛素笔的使用方法及注射部位的轮换、针头处理</p><p class="ql-block">①注射前洗手。</p><p class="ql-block">②核对胰岛素类型和注射剂量。</p><p class="ql-block">③安装前检查笔芯是否完整；笔芯中药液的颜色、性状有无异常；有无絮状物或结晶沉淀；笔芯是否在有效期内；扭开笔芯架，装入笔芯。</p><p class="ql-block">④中效人胰岛素和预混人胰岛素/预混胰岛素类似物的药液呈云雾状的混悬液，在注射前须将其水平滚动和上下翻动各10次，使瓶内药液充分混匀，直至药液成均匀的云雾状白色液体。若摇晃后瓶底、瓶壁或液体中有悬浮或沉淀，则不能使用。</p><p class="ql-block">⑤安装胰岛素注射笔用针头时注意排气。</p><p class="ql-block">⑥检查注射部位及消毒；注射部位应选取皮下脂肪丰富的部位，包括腹部、双侧大腿前外侧上1/3、上臂外侧的中1/3和双侧臀部外上侧，应避免肌内注射。每次都应检查注射部位，如有皮下隆起、硬结、凹陷或萎缩，需要更换部位，并查明原因，减少皮下脂肪增生或萎缩的发生。</p><p class="ql-block">⑦根据胰岛素注射针头长度，明确是否捏皮及进针的角度。</p><p class="ql-block">⑧推注完毕后，保持负压的针头停留至少10 s后再拔出，以确保药液全部被注入体内，同时防止药液渗漏。</p><p class="ql-block">⑨注射完毕后，立即旋上外针帽，将针头从注射笔上取下，并丢弃在加盖的硬壳容器中。</p><p class="ql-block">（3）血糖监测：血糖监测是了解患者血糖是否达标的重要措施，也是减少及发现低血糖风险的重要手段。胰岛素治疗期间要求患者做好血糖监测记录，以便随诊时进行胰岛素治疗方案的评估与剂量调整。</p> <p class="ql-block">（4）低血糖的管理及预防：糖尿病患者在治疗过程中可能发生低血糖现象，可导致不适甚至生命危险，也是血糖达标的主要障碍。</p><p class="ql-block"> 低血糖的诊断标准：非糖尿病患者，低血糖诊断标准为血糖<2.8mmol/L；糖尿病患者只要血糖<3.9mmol/L就属于低血糖范畴。</p><p class="ql-block"> 低血糖的临床表现：临床表现与血糖水平、血糖下降速度、患者耐受性有关系，表现为交感神经兴奋（心悸、焦虑、出汗、头晕、手抖、饥饿感等）和中枢神经症状（神志改变、认知障碍、行为异常、精神症状、抽搐和昏迷）。有的低血糖无临床症状，称为无症状性低血糖。</p><p class="ql-block"> 低血糖的分级：I级:3.0mmol/L≤血糖≤3.9mmol/L；II级:血糖<3.0mmol/L；Ⅲ级:没有特定血糖界限，伴有意识和/或躯体改变的严重事件，需要他人帮助的低血糖。</p><p class="ql-block"> 低血糖的诱因和预防对策</p><p class="ql-block">①未按时进食，或进食过少：患者应定时、定量进餐，如果进餐量减少则相应减少降糖药物剂量，有可能误餐时应提前做好准备。</p><p class="ql-block">②呕吐、腹泻：呕吐、腹泻可使机体能量（尤其是碳水化合物）摄入减少，从而诱发低血糖。如果患者有呕吐、腹泻等表现，需及时治疗并调整降糖药的剂量，同时加强血糖监测。</p><p class="ql-block">③酒精摄入，酒精能直接导致低血糖，应避免酗酒和空腹饮酒。</p><p class="ql-block">④运动增加：根据患者病情和身体素质选择适合自己的运动方式，运动前应增加额外的碳水化合物摄入，预防低血糖发生。</p><p class="ql-block">⑤自主神经功能障碍：糖尿病患者常伴有自主神经功能障碍，自主神经功能障碍影响机体对低血糖的调节能力，增加发生严重低血糖的风险。同时，低血糖也可能诱发或加重患者自主神经功能障碍，形成恶性循环。</p><p class="ql-block">⑥肝、肾功能不全：合并肝、肾功能不全的糖尿病患者易于发生低血糖，与肝、肾功能不全引起纳 差及糖异生能力降低等因素有关。</p><p class="ql-block">⑦胰岛素及胰岛素促泌剂的应用：胰岛素及胰 岛素促泌剂可诱发低血糖，故使用这些药物应从小剂量开始，逐渐增加剂量，并做好血糖监测。患者如出现低血糖，应积极寻找原因，及时调整治疗方 案和药物剂量。</p><p class="ql-block">⑧血糖控制目标过严：严格的血糖控制会增加低血糖的风险，并且严重低血糖可能与患者死亡风 险增加有关，因此，对有低血糖尤其是严重低血糖或反复发生低血糖的糖尿病患者除调整治疗方案 外还应适当放宽血糖控制目标。</p> <p class="ql-block" style="text-align:center;"><b>低血糖的诊治流程</b></p> <p class="ql-block"><span style="font-size:15px;">参考文献</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:15px;">《成人2型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识2013》</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:15px;">《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见2017》</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:15px;">《2型糖尿病起始胰岛素后方案转换的临床指导建议2018》</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:15px;">《中国2型糖尿病防治指南2020》</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:15px;">《成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议2020》</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:15px;">《基层2型糖尿病胰岛素应用专家共识2021》</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:15px;">《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识2021》</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:15px;">《短期胰岛素强化治疗逆转2型糖尿病专家共识2021》</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:15px;">《成人2型糖尿病基础胰岛素起始调量期专家指导意见2021》</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:15px;">《胰岛素皮下注射2022》</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:15px;">《中国老年2型糖尿病胰岛素抵抗诊疗专家共识2022》</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:15px;">《基础胰岛素/胰升糖素样肽-1受体激动剂复方制剂用于治疗2型糖尿病的临床专家建议2023》</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:15px;">《中国老年糖尿病诊疗指南2024》</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:15px;">《钠⁃葡萄糖共转运蛋白2抑制剂联合胰岛素治疗2型糖尿病中国专家共识2024》</span></p>