血脂异常，怎么治疗？

刘秀广

　　在日常工作中，经常会被问到“高血脂怎么治疗”？要回答这个问题，需要了解有关血脂的基本知识。

血脂异常的危害

血脂异常是动脉硬化性心血管病（ASCVD）的主要危险因素之一。动脉粥样硬化不稳定斑块破裂或糜烂，基础上的血小板粘附聚集以及凝血激活，最终导致血栓形成，致使动脉管腔不同程度的闭塞，引起动脉硬化性心血管病（ASCVD），包括：冠心病、脑卒中、外周血管病。高脂血症的治疗需要明确以下问题：

血脂异常的分类

（1）高胆固醇血症

（2）高甘油三酯血症

（3）低HDL-C血症

（4）混合型高脂血症。

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血脂异常的治疗原则

（1）LDL-C是防治ASCVD的首要干预靶点，非HDL-C为次要干预靶点。

（2）根据个体的ASCVD风险确定相应的LDL-C及非HDL-C目标值。

（3）健康的生活方式是降低 LDL-C及非HDL-C的基础。请点击健康生活方式八部曲

（4）降 LDL-C治疗以中等剂量他汀类药物为初始治疗。

（5）他汀类药物治疗后LDL-C未达标，应考虑联合胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂。

（6）他汀类药物治疗后TG仍升高的高危ASCVD患者可联合高纯度二十碳五烯酸或高纯度ω-3脂肪酸或贝特类药物以降低ASCVD风险。

评估ASCVD危险分层

1.高危分层：具有下列条件之一者直接列为高危人群。

（1）低密度脂蛋白胆固醇LDL-C≥4.9mmol/L或TC≥7.2mmol/L

（2）40岁及以上糖尿病患者

（3）慢性肾脏病3-4期

（4）高血压患者具有下列2个或以上危险因素者：吸烟、低HDL、男>45岁、女>55岁。

2.极高危分层：已诊断ASCVD者直接列为极高危人群。

3.超高危分层：发生过≥2次严重ASCVD事件；或发生过1次严重ASCVD事件合并≥2个高风险因素。

3.1严重ASCVD事件：

（1）近期ACS病史（<1年）；

（2）既往心肌梗死病史（除上述ACS以外）；

（3）缺血性脑卒中史；

（4）有症状的周围血管病变，既往接受过血运重建或截肢。

3.2高危险因素：

（1）LDL-C≤1.8mmol/L，再次发生严重的SCVD事件；

（2）早发冠心病（男<55岁，女<65岁）；

（3）家族性高胆固醇血症或基线LDL-C ≥ 4.9 mmol/L；

（4）既往有CABG或PCI史：

（5）糖尿病；

（6）高血压：

（7）CKD3-4期；

（8）吸烟。

调脂治疗的目标值

（1）高危者：目标LDL-C<2.6 mmol/L以下或较基线降幅超过50%

（2）极高危：目标LDL-C<1.8 mmol/L以下或较基线降幅超过50%

（3）超高危：目标LDL C<1.4 mmol/L或较基线降幅超过50%

（4）两年内≥2次MACE，首要目标LDL-C<1.0mmol/L或较基线降幅超过50%

（5）说明：非HDL-C目标水平=LDL-C＋0.8mmol/L

血脂异常的药物治疗

（1）他汀类药物：调脂、抗炎改善内皮功能、稳定动脉硬化斑块。氟伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、匹伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀。

（2）胆固醇吸收抑制剂：依折麦布进食不影响疗效，老年人和肾功能不全的不需要调整剂量，但是肝功能异常的患者慎用。

（3）普罗布考：通过渗入LDL颗粒核心中，影响脂蛋白代谢，使LDL易通过非受体途径被清除。

（4）前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂（PCSK9抑制剂）：新型降脂药物！PCSK9是肝脏合成的丝氨酸蛋白酶，可与LDL受体结合并使其降解，从而减少LDL受体对血清LDL-C的清除，通过抑制PCSK9，可阻止LDL受体降解，促进LDL-C的清除。

①依洛尤单抗、阿利西尤单抗，每两周1次注射。

②长效降脂小干扰核酸英克司兰2023年8月在国内获批，每半年注射一次。

5.中成药：脂必妥、脂必泰、血脂康。

（1）心血管剩留风险：是指经过以目前临床证据为指导的标准治疗，患者仍然存在大血管、微血管事件的风险。他与诸多因素有关，主要是高甘油三酯和低HDL-C。甘油三酯的干预措施，敬请点击甘油三酯增高。

（2）动脉硬化性心血管病（ASCVD）：以动脉粥样硬化为主要病理基础的，缺血性心血管事件。包括冠心病、缺血性卒中/短暂性脑缺血发作、周围血管病变等。

（3）主要心血管事件（MACE）：中风，心肌梗死、心血管死亡。

参考文献

《血脂异常基层诊疗指南2019》

《超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识2020》

《血脂异常基层合理用药指南2021》

《老年人血脂异常管理中国专家共识2022》

《中国血脂管理指南2023》

《内科学》第10版

《社区成人血脂管理中国专家共识2024》