<p class="ql-block">支持性心理治疗是精神分析心理治疗的一种范式，所以支持性心理治疗会有一般的策略，有特定的技术，包括适应症以及禁忌症。</p> <p class="ql-block">支持性心理治疗是精神分析心理治疗的一种范式，所以支持性心理治疗会有一般的策略，有特定的技术，包括适应症以及禁忌症。</p><p class="ql-block">首先，一般的策略，支持性心理治疗要求首先有比较好的诊断和评估，我们必须找出来访的功能如何，去需要理论背景做对比，他是不是正常的人格，如何发挥功能的，或者支持性心理治疗的来访，必须要先想象来访最佳理想的功能是什么样的，如果没有任何心理问题的话，最佳的状态是怎么样的，把这个跟诊断对比，他主要的症状是什么，换句话，我们要去想象一下，通过对比去看来访的问题到底是什么，比如这样年纪的有这样教育背景的人，正常是怎么样的，这样很自然的，让我们知道来访主要是功能的方面，需要主要改变的是什么，建立治疗的优先级，比如说有一个来访，她工作方面，工作很好，晋升又成功，但是这个女性，几乎没有社交，没有朋友，离群索居，是异性恋，但没有和男性的亲密关系，严重的性抑制，抑郁焦虑，工作中是有一些困难，但可以工作下去，但生活中严重的性抑制，当时她来的时候是很抑郁焦虑的，我们给她做了诊断属于人格的抑郁，抑郁症的话，建议去医院看病结合心理治疗，但是这个基于性格抑郁，我们做人格治疗，我们治疗师给做心理治疗，如果她的抑郁特别严重的话，我们给她抗抑郁抗焦虑的药物，但是也相信心理方面的冲突引起了她的抑郁，如果把她的性抑制解决了，她的抑郁焦虑就降低了，来决定哪个方面是需要改变的，结构性的诊断和初始访谈是非常重要的，这种结构性的并不是只有一种方式，也有其他诊断和评估的方法。</p> <p class="ql-block">结构性的访谈是一种理想的诊断的方式，真的是强烈推荐大家用这个做人格评估，这种评估可以帮你了解来访的困难，然后用她的困难跟理论对比，如果正常的话，她会怎么样发挥功能，如果需要的话，可以进行额外的测试，智商啊，智商是否正常，如果怀疑可以做智商方面评估，确认诊断后，要确定治疗的适应症，我们的动机是什么以及来访的需要是什么，我们需要问来访，这是评估的一部分，一旦我们给来访诊断评估后，他希望从治疗中获得什么，我们需要清楚具象的理解来访的动机是什么，目的是很清楚的知道来访非常现实的想要从治疗中获得什么，有些来访他们不知道想要什么，有的来访来会说，我想要了解自己，我们会问，你想了解什么方面你为什么要治疗，每个人都想要了解自己，那你为啥需要来治疗呢？需要把来访按在那里，了解来访非常具体的原因，来访说我想做治疗是因为我的焦虑和抑郁，这样就可以同意了，但需要跟来访讲，你有严重的性生活方面的抑制，研究来访的动机，跟我们的动机要做一个对比，在做诊断和评估的时候，在支持性心理治疗中也是不可或缺的，不过，跟男性严重的抑制，可能跟抑郁焦虑有关联的，我会跟她讲，同意你需要治疗抑郁和焦虑，但是这个和你生活中非常重要一个部分有关系的，即使你没有发现，但可能这里面有很严重的问题，所以来访会说，我可能有问题，但是我有兴趣的是想要摆脱抑郁和焦虑，我会跟来访说，如果在评估这个抑郁和焦虑的时候，我们也会遇到跟男性的困难，你想中断这个治疗还是你愿意需要把这些事情都做了彻底的摆脱抑郁和焦虑呢？换句话说，我们要跟她讨论不同的目标，去解释是非常重要的一个过程，不一定要来访同意我们的假设但是他们必要要知道治疗中非常核心的部分，一定要达成的，来访必须要同意，但是我们希望的部分跟来访希望的部分是契合的，来访说是想摆脱抑郁和焦虑的，但是不想听任何跟男性方面的困难，我会说，估计不可能，不可能不提，所以这里面会跟来访有一个协商和讨论，需要达成共识，不一定要来访同意，但是治疗必须是双方同意的，必须要非常客观的，然后需要决定哪种心理治疗适合来访，需要支持性心理治疗的话，我们决定频率，支持性心理治疗的优势是不需要高频的，可以一周三次，也可以一个月一次，一般不会超过一周三次，最少一个月一次都可以，一般大部分至少一周一次或两次，很少一周三次，有些支持性心理治疗也可以隔周一次，或者一个月一次，这个取决于治疗目标，及技术，以及来访的紧迫性，优势是频率非常的灵活，支持性心理治疗不一定非要独家的心理治疗师，其他人也可以加入，可以使用家人，两个主要的问题需要应对，因为他们可能会引发负向的预后，一个是有没有反社会行为，一个是有没有次级获益。</p> <p class="ql-block">第一点：反社会行为指的是攻击性，损坏ta人，可能是被动的，也可能是主动的攻击性，被动的，如慢性的偷窃、撒谎、不负责任，关于自己的任务不去完成，关于金钱，剥削ta人，剥削国家，剥削机构，来访可能说我太愤怒了我没法工作，来访会用疾病来证明他自己在社交方面的被动性以及剥削ta人的合理性，换句话说，治疗任何的人格障碍我们必须要跟来访达成治疗的前提条件，他必须要全职的学习和工作，比如慢性的被动的态度的来访，必须三个月要去安排回到学校，或者去找工作，这个会成为最重要的部分，这么做是想去除来访次级获益的可能性，因为次级获益会强化这个心理病理，同时我们希望来访能够在现实层面加入工作或学习当中，这确实需要跟ta人互动，而不是打游戏，我们希望他是跟真的人去互动，在这种可以看到社交、亲密关系中的困难可以看得出来，对于次级获益是非常的关注；我们非常关注反社会的行为，不管是被动的，剥削ta人，或者积极主动的，攻击ta人，偷东西等等，可能会导致严重的伤人或杀人，这里需要好好的去诊断，这个反社会行为出现的情境，一定要去做区分诊断，看看这个严重性是什么，这个反社会行为有多严重，所以各种治疗，包括TFP、支持性心理治疗，或者精神分析或者精神分析性心理治疗，都需要去看到来访到底有多严重，最严重的情况，那就是假性的、精神病理性的精神分裂，这种慢性的精神病性的来访，他们精神病性的还有反社会行为，他们只能住院，没有治疗的可能，永久的保护。紧接着反社会人格特质，反社会人格是所有人格当中最严重的，没有心理治疗可以帮助他们，所以一定要区分诊断出来，首先要去区分恶性自恋，首先是自恋人格，还有反社会行为，偏执的倾向，有强烈的攻击性，但仍有一些能力可以去比较忠诚的，不是完全没有内疚感；恶性自恋是有反社会特质，是可以治疗的；有正常的人格有反社会的行为，预后稍微好点，再有其他严重的人格障碍会好点，神经症性的人格组织结构，比较正常的身份认同和整合，有点反社会的往往是非常好的，有的时候还有青少年，神经症性水平的反社会行为，这样是非常好的，还有正常行为下的反社会，比如他们的确是太饿了，没有钱买吃的了。给大家一个列表，这种假性的精神分裂和反社会人格障碍是没有办法心理治疗的，所有其他都可以获得治疗，虽然预后是不一样的，换句话，人格障碍程度越低，预后越好，所以所有的来访，要去看看他的次级获益，一定要全天候的学习和工作，如果有反社会的行为，要去做诊断，然后确定治疗的前提条件，严格的去限制疾病的次级获益以及反社会行为，有的时候并不容易，所以我们要有点创造性，如何控制来访满足治疗的前提条件，再次强调，做一个好的诊断是多么重要。</p> <p class="ql-block">急切的事情需要考虑，然后才能去做支持性心理治疗的技术，有没有自杀危险，上瘾行为以及反社会行为和次级获益，还有来访获得帮助的限制方面，根据来访到底能走多远，我们要去对比，我们认为这个来访能走多远，他的局限是什么，比如他觉得自己很低微，觉得自己没机会，做的好的话，有夸大化的期待，我们要指出来，我们做不到，比如来访有严重的肥胖症的来访，他们无法节食，他们觉得通过心理治疗可以减肥，这是错觉这是幻想，必须要让他知道减肥是需要闭上嘴迈开腿才有可能，来访来说他想结婚，我们这不是百合网，我们只能告诉他解决他内在的问题，阻碍他跟别人建立关系的问题，但并不能确保他们一定能结婚，但可能帮助他们容易找到结婚的对象，所以我们要去调整他们的期待，一定要现实，这就是治疗存在的维度，比如成瘾的来访，嗑药酗酒需要诊断出来，同时也需要治疗，酗酒和成瘾是有专门的技术的，来访需要持续的看成瘾专家联合心理治疗，两边需要持续的互通有无，这样来访有可能会分裂，会内斗，来访可能会干这样的事，如果来访不能满足这样的要求，无法同时做这两个就不行，要求来访必须同时接受，协同合作的展开治疗。</p> <p class="ql-block">对于急性的严重的自杀行为，这就急迫了，不同的情况需要不同的方式处理，在TFP和在支持性心理治疗应对方式是不一样的，支持性心理治疗中我们先是评估，到底多严重，自杀的倾向多严重，首先，自杀的倾向是在抑郁症中的自杀倾向，或者自杀倾向是基于性格的抑郁这种慢性持续的心境恶劣的一种情况呢？换句话说是严重的神经症性的抑郁，而不是严重的抑郁症，也不是精神病性的或非精神病性的，而是抑郁症或双相，如果来访有自杀倾向，有这样的倾向，适应症最好是住院药物治疗支持性心理治疗，在医院中进行，直到抑郁症有所改观，这类来访非常危险非常容易把自杀付诸行动的，所以，自杀的倾向，抑郁症需要住院，药物治疗同时支持性心理治疗，如果基于性格或人格抑郁的话，抑郁症就心理治疗通常一般不会住院，除了一些情况，比如来访有一些消极的预后，可能最好一开始，这种情况，除非这种情况，要不然一般还是建议门诊的方式进行，比如这种情况包括不好的预后，比如说有反社会行为特征，不诚实，建立一个依赖治疗师关系有可能分裂没有办法跟人建立情感层面关系，比如酗酒，自杀冲动的来访，严重的偏执的来访，在跟治疗师沟通中没法诚实，或者离群索居，没有系统支持的来访，在过去三个月有严重自杀未遂的来访，我们最好在住院的情况做心理治疗，而其他情况，他们对自己是麻木冷漠的，最好是住院；如果他们在乎自己，能跟治疗师建立一个依赖的关系，他们没有物质依赖，没有成瘾行为，没有偏执，没有反社会的倾向，没法坦诚，这样一开始可以以门诊的方式开展心理治疗。</p> <p class="ql-block">关于支持性的心理治疗，首先告诉来访，一个人想要杀死自己，当生活特别糟糕的时候，这是一种自然的反应，觉得生活只是痛苦来源无法承受了最好去死，这是可以理解的，如果生活给你的只有痛苦，所以在一些情况下，这是可以理解，比如非常痛苦的癌症，痛苦不堪可以理解，这样的来访可能自杀，他们有权利这么做，这是完全可以理解的，但在很多其他情况下，要给来访提问为啥活不下去了，你有什么问题，在他生命的几个方面，工作与职业，爱与性，社交生活，个人的兴趣或者创造性的活动，为什么会这么糟宁可去死，所以我们会把诊断从自杀转到这些方面有什么问题让来访想要死，我们给来访讲，我们必须讨论看看有什么问题，在爱与性，职业与工作，社交生活以及创造力，这些问题可以解决，让他生活有一种比较好的体验就不需要自杀了，我们要跟来访需要一些时间去探索的，要让来访不要付诸行动，他必须要承诺不自杀，当我们跟他讨论的过程中，如果他自杀的冲动非常的强烈，他都没办法控制了，会给我们打电话，给他额外时间来帮助他们或者去看急诊，让自己住院寻求保护，不要把自杀付诸行动，在我们评估来访困难的时候，要来访承诺不付诸行动而是来找我们，同时我们要告诉来访不要跟其他人讨论这部分，不要利用其他人的帮助，有时候用自杀威胁是用来剥削ta人的，会带来疾病的次级获益反而会强化自杀的倾向，我们要来访自杀这个话题只和我们讨论，不要跟其他人讲，我们也会跟他的家人讲，如果他要讲自杀，你要跟他说跟你的治疗师聊不要跟我们聊，去找治疗师，我们试图消除次级获益，帮助来访去探索困难，开始治疗性干预，指出哪种行为对他有帮助缓解他们的痛苦，变得可以忍受可以降低自杀冲动。这就是评估的策略，设立治疗情境。</p> <p class="ql-block">适应症是什么，为什么要使用支持性心理治疗而不是TFP、为什么不用DBT和CBT，为什么不用TFP而使用支持性心理治疗？</p>