《腰5骶1神经根管狭窄的板间入路减压间盘髓核取出术》 2024年10月29日

刘明忱

　　这例病人的特点就是症状重，没有明确的体征，走路十几米就出现右下肢的酸胀疼痛，麻木。从磁共振和CT所见综合判断是腰5骶1的神经根管狭窄，双侧都狭窄，有韧带的骨化，好像左侧比右侧还要重。

但是病人的症状就是右侧下肢的酸胀疼痛麻木，达到踝关节的部位。

病人要求孔镜微创手术治疗。

　　做完腰5骶1右侧神经根管和黄韧带的减压后，骶1神经根显露清晰，但可见有凸起，故决定改用小通道镜子完成了突出间盘的摘除术。

术中C臂定位片

　　使用大通道孔镜去除部分腰4椎板下缘和关节突内缘的骨质之后，改用了小通道镜子，完成了突出间盘髓核的取出术。

《经验总结》

听专家讲做椎管狭窄，椎板间入路为了不造成术中的迷路，一定要先找到黄韧带，以黄韧带为标志，再向上、向外、向下扩大骨性结构的减压，这样就不至于迷路和造成去除骨质的时候出现严重的出血，而影响到树叶的清晰。

今天这例病人就出现了，去除骨质的时候出血很多，影响了视野的清晰。

今天是先去除了骨质，没有先破黄，看到硬膜后，再向周边扩大去除黄韧带和骨质，结果出血多影响了镜下视野的清晰度，给操作带来了困难，下一次一定要以黄金带为核心标志做扩大减压是最安全快捷和精准，而且能减少去出骨质时的出血而影响视野的清晰。

上一次复发性间盘突出的术中操作镜下视野，最清晰、最规范、最安全、最标准。

每一个病人的术中操作都不是固定不变的，但规范的操作原则必须坚持才能得到清晰的视野，充分的保护神经根和硬膜，精准的取出压迫神经根突出的间盘髓核及肥厚的黄韧带和骨性结构。

使用大通道镜子完全可以使用骨刀去除骨质而不用环锯，但是，当去除黄韧带和锥板的下缘和关节突的内缘的小部分骨质极附着的韧带之后，显露出了神经根外侧间隙后，一定要更换小镜子去取出突出的椎间盘的髓核。

此时，将一个钝头的导针插入椎间隙内做导向，通过这个，导针插入小镜子的外套管，而后再更换小镜子，才能保证通道建立不改变方向，而达到精准定位。

　　术后5小时，病人足趾和踝关节背伸功能正常，证明术中没有神经副损伤。

其实椎间孔镜也不是绝对安全的，如果不是规范操作，通道的挤压和髓核前的误伤都可能造成神经的副损伤。

要想杜绝出现神经根的副损伤，就必须真正的看清神经根，并从肩上伸入套管的尖端，并轻轻的旋转推开神经根向内移位暴露的突出的间盘，这样才能保证神经根不出现副损伤。