<p class="ql-block">男患，75岁，阵发性头晕2年，再发伴阵发性左上肢乏力一周</p><p class="ql-block">查体：神清，反应稍迟钝，记忆力理解力正常，颅神经阴性，四肢肌力正常，双上肢血压对称。头颅MRI无明显异常，血常规生化凝血正常。CTA/P如下，双侧大脑后交通似乎存在。</p><p class="ql-block">CTA示右侧颈内严重狭窄90%，左侧颈内动脉80%左右，双侧V4严重狭窄，右侧锁骨下右侧椎动脉V1也中度狭窄。</p><p class="ql-block">怎么处置？谁先谁后？怎么分期？</p> <p class="ql-block">复杂病变处理原则：</p><p class="ql-block">1、症状是首先考虑的因素之一</p><p class="ql-block">2、如果双侧颈内动脉病变，看CTP，首先选择缺血严重一侧。</p><p class="ql-block">3、如果缺血差不多，选择前交通开放的一侧。</p><p class="ql-block">4、后交通也是考虑之一，如果遇到双侧椎动脉也有问题，先解决后交通开放侧。</p><p class="ql-block">5、分次手术间隔，半个月</p><p class="ql-block">6、多血管狭窄，血压不能太低也不能太高，120mmhg左右，防止低灌也防止高灌。</p><p class="ql-block">7、你还有什么建议？谢谢</p> <p class="ql-block">该患者四条动脉有6处病变，严重狭窄的有4处（等待DSA进一步评估），而临床症状不典型。在治疗方案上的选择可以有以下几条：1、保守治疗，继续观察，等待有明确的缺血发作再给予治疗，但存在急性闭塞可能。2、因为患者有右上肢乏力症状，核磁未见异常，可能是TIA，那么可能是右侧颈内动脉严重狭窄导致，治疗首先考虑右侧颈内动脉成型术。3、患者有阵发性头晕病史数年，考虑后循环缺血导致，那么双侧椎动脉也需要进一步评估（V4狭窄严重程度，双侧后交通情况，还有PICA情况，必须行DSA检查），4，患者左侧颈内动脉起始段竹节串珠样改变，局限性狭窄，CTA不是非常明确狭窄程度，但头颅核磁示右侧多处胶质增生，说明患者有脑梗死病史 ，如果狭窄超过50%也要处理。5、患者双侧上肢血压对称，右侧锁骨下动脉狭窄目前还没有导致SSS产生，规律双抗治疗可以的。6、如果后循环要处理，对患者最有利的应该是处理左侧V4，可以起到一举多得。因为如果出来右侧V4势必要出来右侧锁骨下、右侧V1。</p> <p class="ql-block">右椎起始段中度狭窄</p> <p class="ql-block">右锁骨下中度狭窄</p> <p class="ql-block">左侧V4严重狭窄</p> <p class="ql-block">左侧颈内动脉严重狭窄</p> <p class="ql-block">右侧颈内严重狭窄</p> <p class="ql-block">0.014command微导丝带headway17，300cm0.014的300cm微导丝交换出headway17，将heaweay21微导管交换上去，撤出300微导丝，用300cm的雅培保护伞导丝上去，撤出微导管，2*15的冠脉球囊预扩，上NAVE6保护伞。</p><p class="ql-block">4*30球囊预扩，狭窄明显改善。</p> <p class="ql-block">这是2*15球囊预扩后血管</p> <p class="ql-block">8—5*40支架释放，患者血压下降83/50左右，多巴胺升压</p><p class="ql-block">残余狭窄严重，40%</p><p class="ql-block">5*30球囊扩张</p> <p class="ql-block">4*30球囊扩张后</p> <p class="ql-block">5*30球囊后扩</p> <p class="ql-block">最终影像完美，颅内血流正常</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">第一期手术结束，围手术期注意血压控制在120mmhg左右，监测生命体征变化。</p><p class="ql-block">准备一段时间再行左侧颈内动脉手术。</p> <p class="ql-block">半月后处理这根血管———左侧颈内动脉</p>