晋城大医院介入科周记----门静脉高压急性上消化道出血的PTVE治疗一例

刘强-介入科医生

门静脉高压症是指由各种原因导致的门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征，其最常见病因为各种原因所致的肝硬化。门静脉高压症基本病理生理特征是门静脉系统血流受阻和/或血流量增加，门静脉及其属支血管内静力压升高并伴侧支循环形成，临床主要表现为腹水、食管胃静脉曲张（gastroesophageal varices， GOV）及其破裂出血（esophagogastric variceal bleeding，EVB）和肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）等，其中EVB病死率高，是常见的消化系统急症之一。

门静脉高压上消化道出血的治疗，分为一般治疗，药物治疗，胃镜治疗，经皮经肝穿刺门静脉行食管胃底静脉曲张栓塞术（PTVE），经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS），外科手术下的脾切除，门静脉分流及断流术等。

目前针对门静脉高压急性上消化道出血，胃镜治疗仍作为首选，其次为早期TIPS及挽救性TIPS。

PTVE在临床应用历史较长，是一操作简单、花费较低、即刻止血效果可靠的技术，首先由瑞典学者Lunderquist和Vang于1974年报道，曾是上世纪八十年代介入治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的主要方法。随着内窥镜治疗技术和TIPSS的发展，PTVE的应用有逐渐减少趋势，但仍然是行之有效的实用技术。对于一些暂无条件开展急诊TIPS手术的医疗机构，PTVE可迅速止血，挽救患者生命。

病例资料

患者女性，62岁，诊断乙肝肝硬化十余年。

近三年来，患者反复上消化道出血，多次行内镜下硬化及套治疗。

本次以呕血入院。急诊内镜下止血，联合积极药物治疗后，仍反复呕血。急请我科会诊，因紧急情况下暂无TIPS条件，建议行PTVE治疗，后续行TIPS治疗。

因患者呈失血性休克状态，术前暂无影像学检查，既往影像资料提示门静脉高压，食管胃底静脉曲张，脐静脉分流，脾亢。

　　急诊经皮经肝细针穿刺门静脉，置入导丝，建立进入门静脉通路。

4F 鞘管进入门静脉后行造影，见脐静脉侧支开放（蓝箭头），食管胃底静脉曲张（红箭头），呈明显离肝血流。

导管超选择至胃冠状静脉，造影见食管胃底静脉显著曲张。

经导管填入大小不等之栓塞弹簧圈，复查造影见食管胃底静脉曲张消失。 延时复查造影及肠系膜上静脉造影，未见明显其他曲张静脉显影。考虑本次出血与脐静脉侧支开放无相关，暂未处理。 弹簧圈封闭穿刺道止血，拔出鞘管，结束手术。 术中患者呕血停止，血压上升，心率下降，失血性休克纠正。继续内科支持治疗，好转后出院。建议择期TIPS治疗。

　　目前随访一年，患者未再次发生消化道出血，暂未返院行TIPS治疗，继续随访观察中。

　　一、复习文献，PTVE适应症：

1.经内科治疗无效，出血不止者；2. 控制急性出血，改善病人情况，为选择性分流手术做准备；3.出血已暂被控制但拒绝手术或无法耐受手术者；4.分流术后或内镜硬化剂注射后再出血者；5.其它如为订制分流手术方案，需了解门静脉血流动力学改变者。

禁忌症：1. 存在血管造影的禁忌证，如凝血机能障碍、有出血倾向经积极治疗（包括给予止血剂、凝血因子、输血等）后仍然不能纠正者；2. 门静脉阻塞或海绵样变性；3. 严重恶病质，预期生存指数<2周；4. 不能配合检查，特别是神智不清醒、精神病症状严重者；5. 相对禁忌有大量腹水、穿刺道难以避开肿瘤、严重肝萎缩等，这些情况下确属必要做PTVE时，应酌情放腹水、给予止血剂、后备应急措施（如输血、选择性肝动脉栓塞等）；6. 发热及全身性感染者；7. 肝、肾功能障碍；8.心率失常、心衰等严重心脏病患者。

二、针对急性门静脉压高食管胃底静脉出血的患者，当药物治疗联合胃镜治疗无效时，如无急诊TIPS条件，可优先选择PTVE治疗，以有效挽救患者生命。

三、PTVE的优点是技术难度不高、操作时间较短、费用较低、对肝功能影响很小、急诊止血成功率较高（75%～95%）。缺点是栓塞出血分流道后，不能有效降低门静脉压力，甚至可能使门静脉压力进一步上升（5-10cmH2O)，而引起腹水，新的侧支开放，出血复发等。文献报道术后6个月、1、2、3年再出血率为55%、66%、80%、90%。故PTVE术后，还应做好相应计划，联合其他手段，主要是TIPS治疗，行降低门静脉压力治疗。