眩晕的中西医诊治方案

老夫子阿科

招远市中医医院内二科李爱科13573540980 一、诊断(一)疾病诊断1.中医诊断标准参照国家中医药管理局医政司颁布的《22个专业95个病种中医诊疗方案合订本-眩晕诊疗方案》。 （1）主症：眩晕或头晕，闭目即止，甚如坐舟船；也可仅表现为头昏、伴或不伴头痛、睡眠差等。 （2）伴随症：可伴有短暂意识丧失、恶心呕吐、眼球震颤、耳鸣、心悸、面色晄白等；可同时伴视物重影、面舌麻木、肢体麻木、肢体无力等症状。 （3）发作持续时间与体位：发作持续时间在数秒、数分钟、数天到数月长短不等；可反复发作；眩晕可与体位有关或无关。 （4）病程：发病在8小时以内为超急性期；发病8小时至2周为急性期；2周至6个月为恢复期；6个月后为后遗症期。 2.西医诊断标准参照中国后循环缺血的专家共识[2]及《眩晕》 [3]。（1）常见症状：头晕、眩晕、肢体麻木、头痛、呕吐、复视、短暂意识丧失、血压增高、平衡障碍,站立不稳和双下肢无力等。（2）常见体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态/肢体共济失调、构音/吞咽障碍、视野缺损、声嘶、Horner征等。出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是后循环缺血的特征表现。（3）常见综合征：后循环TIA、小脑梗死、延脑背外侧综合征、基底动脉尖综合征、Weber综合征、闭锁综合征、大脑后动脉梗死、腔隙性梗死（共济失调轻偏瘫、构音障碍-拙手综合征、纯运动性轻偏瘫、纯感觉性卒中、感觉运动性卒中）。（4）伴随症状：可伴有小脑前下动脉缺血、或迷路动脉(也称内听动脉)缺血、或小脑后下动脉闭塞、或小脑上动脉闭塞、或脑桥支动脉缺血、或基底动脉主干闭塞、或大脑后动脉闭塞的症状。 （5）检测指标：双臂血压，查血红蛋白、红细胞计数及心电图、心功能超声检查、经颅多普勒超声(TCD)、颈椎X线摄片、电测听、脑干诱发电位等有助明确诊断。有条件做CT、MRI（+DWI）MRA、CTA、DSA等检查。（6）排除疾病：肿瘤、脑外伤、血液病、脑梗死（急性期及恢复期）、脑出血等引起的眩晕除外。中医病因病机本病病因主要有情志不遂，年高肾亏，病后体虚，饮食不节，淤血内阻等，病因虽有多种，但其基本病理不变，不外虚实两端。虚者为髓海不足，或气血亏虚，清窍失养。实者为风、火、痰、瘀扰乱清空，本病病位在头窍，其病变脏腑与肝，脾，肾有关。《素问》云，“诸风掉眩，皆属于肝”肝为风木之脏，性主动升，易于上扰头目，发为眩晕。《丹溪心法》云：“无痰不作眩”。脾为气血生化之源，虚则气血亏虚，清窍失养，失运则痰湿中阻，风阳挟痰，发为眩晕。《景岳全书》云：“眩晕一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二者”。肾主骨髓，脑为髓海，肾精亏虚，髓海失充，亦为眩晕。《医学正传》还记载了“眩晕者，中风之渐也”认识到眩晕与中风之间有一定的内在联系。 西医中眩晕的分类：按照眩晕基层诊疗指南（2019），按照解剖部位分为：前庭系统性眩晕（前庭中枢性眩晕，前庭周围性眩晕）和非前庭系统性眩晕（眼源性，本体感觉性，全身疾病性和颈源性）。1.前庭周围性眩晕：主要为前庭周围器官和第八对颅神经病变引起的。患者眩晕程度重，但平衡障碍轻，常急性起病，伴明显耳鸣，耳聋，恶心呕吐，出汗等自主神经症状，不伴其他中枢性神经症状和体征，无意识障碍。2.前庭中枢性眩晕：主要为前庭中枢性结构病变引起，包括前庭神经核以上传导通路（常为脑干，小脑或前庭皮层及皮层下白质）。患者眩晕症状相对较轻，但平衡障碍明显。如为占位性或神经系统退行性疾病，多起病缓慢，持续时间长，恶心，呕吐少见，耳鸣和听力下降少见，病情进展可伴脑干，小脑症状或体征。如共济失调，锥体束征，吞咽困难，构音障碍以及复等。如为急性脑血管病如后循环梗死，脑干小脑出血，常为急性起病，伴随前述体征，严重者可出现意识障碍。3.非前庭系统性眩晕：由于各种原因损伤维持平衡的其他系统，如眼部和颈部本体感觉系统，患者表现为头晕和姿势性症状。（二）中医证候诊断参照国家中医药管理局医政司颁布的《22个专业95个病种中医诊疗方案合订本-眩晕诊疗方案》。（1）痰浊中阻证：眩晕或头晕，眩晕有旋转感或摇晃感、闭目即止，甚如坐舟船；也可仅表现为头昏、伴或不伴头痛、伴有恶心呕吐或恶心欲呕、呕吐痰涎，食少便溏，舌苔白或白腻，脉弦滑。（2）肝火上炎证：眩晕或头晕且痛，其势较剧，闭目即止，甚如坐舟车；也可仅表现为头昏、伴或不伴头痛、入睡困难，目赤口苦，胸胁胀痛，烦躁易怒，易醒多梦，小便黄，大便干结，舌红苔黄，脉弦数。 （3）痰瘀阻窍证：眩晕或头晕而头重昏蒙，闭目即止，甚如坐舟船；也可仅表现为头昏、伴或不伴头痛、眠差，伴胸闷恶心，肢体麻木或刺痛，唇甲紫绀，肌肤甲错，或皮肤如蚁行状，或头痛，舌质暗有瘀斑，苔薄白，脉滑或细或涩。（4）阴虚阳亢证：眩晕或头晕，闭目即止，甚如坐舟船；也可仅表现为头昏、伴或不伴头痛、睡眠差，多梦，面赤，耳鸣，盗汗，手足心热，口干，舌红少苔，脉细数或细弱。（5）气血亏虚证：眩晕或头晕，闭目即止，甚如坐舟船；也可仅表现为头昏、伴或不伴头痛、动则加剧，遇劳则发，面色晄白，爪甲不荣，神疲乏力，心悸少寐，纳差食少，便溏，舌淡苔薄白，脉细弱。（6）肾精不足证：眩晕或头晕久发不已，听力减退，耳鸣，少寐健忘，神倦乏力，腰酸膝软，舌红，苔薄，脉沉细弱。 二.治疗方法（一）辨证论治（1）痰浊中阻证治法：祛风化痰、健脾和胃推荐方药：半夏白术天麻汤加减。本方由半夏，白术，天麻，茯苓，桂枝，泽泻，炒黄柏，苍术，黄芪，人参，炒神曲，大麦芽，橘仁、生姜，大枣组成。该方具有健脾化痰，降逆止眩之功，令痰浊减则眩晕轻；天麻平肝熄风，为治眩晕、头痛之要药。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。②针刺疗法：风池、百会、内关、太冲、中脘、丰隆、阴陵泉等穴穴位单双侧用针刺或艾灸刺激穴位，以平补平泻手法为主，每次留针或艾灸20～30min，每日1次，连续治疗10～14天。 ③饮食疗法：宜食祛风化痰，健脾和胃之品。如泥鳅、鳝鱼、萝卜、雪梨等。 （2）肝火上炎证治法：平肝潜阳，清肝泻火。推荐方药：天麻钩藤饮加减。本方由天麻，钩藤，煅石决明，炒山栀子，炒黄芩，川牛膝，炒杜仲，益母草，茯神，桑寄生，炙夜交藤，大黄组成。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。②针刺疗法：风池、百会、内关、太冲、肝俞、行间、太溪等穴单双侧采用针刺刺激穴位，以泻法为主，留针20～30min，每日1次，连续治疗10～14天。③饮食疗法：宜食平肝潜阳，清肝泻火之品。如芹菜、紫菜、雪梨、豆制品等。（3）痰瘀阻窍证治法：活血通络，化痰开窍。推荐方药：涤痰汤合通窍活血汤加减。本方由姜制南星，麝香，半夏，麸炒枳实，茯苓，橘红，石菖蒲，人参，桃仁，竹茹，甘草，苏木，赤芍，川芎，红花，老葱，鲜姜，大枣，黄酒组成。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。②针刺疗法：风池、百会、内关、中脘、丰隆、阴陵泉、内庭、曲池、膻中、血海等穴单双侧。用针刺或艾灸刺激穴位，以泻法为主，留针或艾灸20～30min，每日1次，连续治疗10～14天。③饮食疗法：宜食活血通络、化痰开窍之品。如西瓜、冬瓜、金橘、橙子、红豆等。 （4）阴虚阳亢证治法：镇肝熄风，滋阴潜阳。推荐方药：镇肝熄风汤加减。本方由川牛膝，煅赭石，生白芍，天冬，煅龙骨，煅牡蛎，龟板，麦芽，刺蒺藜，玄参、炒川楝子，茵陈组成。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。②针刺疗法：风池、百会、肝俞、肾俞、足三里、志室、悬钟、三阴交等穴单双侧风池用平补平泻法，肝俞、肾俞用补法，其余以平泻手法为主，用针刺或艾灸刺激穴位，留针或灸20～30min，每日1次，连续治疗10～14天。③饮食疗法：宜食镇肝熄风，滋阴潜阳之品。如甲鱼、枸杞、银耳等。（5）气血亏虚证治法：补益气血，健运脾胃。推荐方药：归脾汤加减。本方由人参，黄芪，白术，当归，升麻，柴胡，陈皮，朱茯神，炙远志，龙眼肉，炒酸枣仁，木香，生姜，大枣，炙甘草组成。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。②针刺疗法：风池、百会、肝俞、肾俞、膻中、血海、气海、足三里等穴 风池用平补平泻法，肝俞、肾俞用补法，其余以平泻手法为主，用针刺或艾灸刺激穴位，留针或灸20～30min，每日1次，连续治疗10～14天。③饮食疗法：宜食补益气血，健运脾胃之品。如红枣、山药、莲子、薏米、党参等。 （6）肾精不足证治法：补肾填精，充养脑髓。①推荐方药：河车大造丸加减。本方由紫河车粉，龟板，炒黄柏，炒杜仲，怀牛膝，天冬，熟地黄，麦冬，淫羊藿，巴戟天，党参，茯苓组成。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。②针刺疗法：风池、百会、太溪、肝俞、肾俞、足三里、志室、悬钟、三阴交等穴单双侧风池用平补平泻法，太溪、肾俞用补法，其余以平泻手法为主，用针刺或艾灸刺激穴位，留针或灸20～30min，每日1次，连续治疗10～14天。③饮食疗法：宜食之补肾填精，充养脑髓品。如鸽子肉、蛇肉、韭菜、枸杞等。（二）其他中医特色疗法 1专方专用补阳还五汤：清代名医王清任补气活血之代表方，方中重用黄芪大补元气（黄芪与当归用量之比6~12:1），健脾助运，以活血通络之桃红四物去滋腻不行之熟地，易以咸寒入络之地龙增强其通络熄风之功。有益气活血通络之奇效，常用于治疗缺血性中风病气虚血瘀证，也专用于眩晕（后循环缺血）气虚血瘀证具有较好的疗效。 2药物外治（穴位贴敷）吴茱萸（胆汁拌制）100g、龙胆草50g、土硫磺20g、朱砂10g、明矾30g，小蓟根适量的比例配制，先将前5味药粉碎为末，加入小蓟根汁调制成糊，敷于神阙穴或双侧涌泉穴，每穴10～15g，2日换1次，1个月为1个疗程，用于治疗阴虚阳亢之证（出自《76个中药外敷肚脐疗法验方》）。白芥子30g、胆南星15g、明矾15g、川芎10g、郁金10g，姜汁适量比例配制，先将前5味药粉碎为末，加入姜汁调制成膏状，敷于神阙穴，外以纱布覆盖，胶布固定，每日换药1次，用一周，用于治疗痰瘀阻窍之证。3.耳穴压豆：是用胶布将药豆准确贴于耳穴处，给予适度的揉、按、捏、压，使其产生疫、麻、胀、痛等刺激感应，以达到治疗目的的一种外治疗法。又称耳廓穴区压迫疗法。耳穴疗法的机理：主要包括脏腑经络理论及全息理论。（内耳、额、枕、脑点、神门、交感） 4.红外线照射治疗：红外线可以透过衣服作用于治疗部位，可穿过皮肤，直接使肌肉、皮下组织等产生热效应，增加新陈代谢、减少疼痛、增加肌肉松弛、产生按摩效果等。红外线主要是由于其能从不同水平调动人体本身的抗病能力而治疗疾病 5.蜡疗：外敷于颈部以温经通络，通常配合中药封包治疗。6.中药封包治疗：取适量中药水调外敷于颈肩部配合蜡疗温经通络。中药封包药物：制川乌150g、制草乌150g、烫骨碎补100g、醋没药150g、醋乳香150g、苏木150g、盐韭菜子50g、大黄150g、红花100g、炒芥子50g7.穴位注射法：是用注射器的针头代为针具刺人穴位，在得气后注入药液来治疗疾病的方法。它是把针刺与药理及药水等对穴位的渗透刺激作用结合在一起发挥综合效能，故对某些疾病能提高疗效。 （三）西药治疗后循环缺血急性期的治疗没有专门的共识，根据引起眩晕的不同原因，参照《后循环缺血专家共识》（《中华内科杂志》2020）规范应用抗血小板聚集剂、抗凝剂、扩张血管剂等，同时积极控制危险因素和合并症，如高血压、糖尿病、高血脂症等。若合并有后循环梗死症状，治疗参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2020》[4]进行。后循环缺血在8h以内超急性期以眩晕为突出表现，可选择与前循环急性缺血性卒中相同的抢救，进入急性期卒中单元的治疗模式及临床路径，即对起病 4.5h以内，rt--PA静脉溶栓治疗；4.5~6h用尿激酶或新型溶栓药替奈普酶静脉或动脉溶栓；4.5~6h动脉溶栓或机械取栓治疗；6~8h机械取栓治疗；针对后循环缺血的特殊性，机械取栓时间可延长至8~12h。在超急性期对所有不合适溶栓和机械取栓治疗且无禁忌征者，应予以抗血小板、降脂、降压以及预防卒中危险因素治疗。12h以后，可以给予抗血小板、降脂、降压以及预防卒中危险因素治疗，也可以对后循环缺血以眩晕为主要表现者，在急性期8~12h以后进行如下中医内服、外治、针灸等治疗。我们科治疗后循环缺血的诊疗方案： 1.抗血小板聚集治疗：阿司匹林肠溶片，波立维。 2.调脂治疗：阿托伐他汀钙片或瑞舒伐他汀钙片。 3.止晕对症治疗： 1.1镇静药；可以减轻眩晕症状，消除紧张，烦躁不安，焦虑等。1.2 抗组胺药，用于眩晕发作急性期，还可以止呕。如盐酸异丙嗪25mg im。1.3 钙拮抗剂：改善脑微循环，抑制脑血管痉挛，如盐酸氟桂利嗪胶囊。1.4血管舒张药：改善脑循环治疗。盐酸倍他司汀注射液20mg入液静滴。1.5 抗胆碱药。有止呕以及解除血管痉挛作用，如 654-1 10mg入液静滴 4.降压，降糖治疗。 5.补液纠正水电解质平衡治疗。 6.中药活血通络平肝熄风治疗：香丹注射液。丹参注射液，天麻注射液，刺五加注射液等。7.耳针（耳穴压豆）（内耳脑点神门交感）根据合并基础疾病情况，可适当调整穴位。操作方法：将王不留行籽贴压于穴位上，给予适度的揉、按、捏、压，使其产生酸、麻、胀、痛等刺激感应，每穴1粒，隔日换药1次，3次为1疗程。8.针刺、红外线治疗。9.穴位贴敷治疗（双侧翳风、双侧太阳穴、双侧内关穴）穴位贴敷药物：生龙骨20g、生牡蛎20g、天麻20g、川牛膝20g、煅石决明20g10.蜡疗（颈部）qd 外敷于颈部以温经通络，通常配合中药封包治疗。中药封包治疗（特大）（颈部）qd 取适量中药水调外敷于颈肩部配合蜡疗温经通络。中药封包药物：制川乌150g、制草乌150g、烫骨碎补100g、醋没药150g、醋乳香150g、苏木150g、盐韭菜子50g、大黄150g、红花100g、炒芥子50g 11.中药治疗。 护理调摄要点1.康复训练：主要针对前庭及小脑功能的康复锻炼，包括坐位转头平衡法、直行转头转身平衡法等康复锻炼，掌握循序渐进及保护原则，避免摔跤。2.情志调理：包括沟通、移情易志及社会支持等3.作息调理：患者要保证充足的睡眠，注意劳逸结合。眩晕发作时应静卧休息，切忌频繁头部转动及体位变换。4饮食护理：饮食以低盐、低脂、清淡、易消化等食物，少食多餐。