SP篇：从一个“简单”病例看/谈SP的复杂性，以及PSP与SSP之辩

老华头

总结一下：1.虽然该患者（病例1）年龄有些偏离PSP的典型年龄曲线，但结合病史和胸部CT（包括术前定位CT）表现，诊断PSP似乎是顺理成章的；2.确如文献所示，在通常诊断（应该是临床诊断）的PSP中，会混入一些SSP，其中，仅BHDs即占到5%或更多！——正如笔者所说，把BHDs作为“罕见病”是一个地地道道的错误！3.HRCT，尤其是笔者团队原创“SP术前定位技术”下的HRCT扫描，对SP之胸膜下肺大泡（SPB）及胸膜黏连显示与定位还是高度有效的，也因此对于SP，尤其是SSP之内科胸腔镜干预乃属必要，甚至不可或缺——如对于手术指征把握、手术体位和进镜点选择等，均具有重要参照或指导价值。4.但纵使在“专属术前定位技术”下的HRCT扫描，也不是所有的SPB都能获得显示，如某些小而膨出不明显，甚至陷入肺表面的SPB，在术前CT定位中就很难得到显示，好在这类“SPB”除了在BHDs所继发的SP之外，较少见于其他情况下的SP，而BHDs患者通常其“SPB（实为囊肿，cyst）均极为夸张，单侧肺中多达百枚以上者不在少数，故在胸腔镜干预中的全面检查中也不会被漏下；5.硬质内科胸腔镜即使在“绝对单孔”下，在更强调精准定点消除靶病变前提下，仍可兼顾较全面的胸腔检查，但某些特殊手术入路，如该患者（病例1）所采取的背部高位入路，则会限制其对胸膜腔的全面探查，因此这种入路也仅适用于精准术前定位下的定点靶病变消除，不适用于SPB非常多发的疾病所继发的SP，如BHDs；否则，如本例患者，就可能遗漏下某些隐藏很深的不典型SPB——这个患者是因为消除主要靶病变后仍存在漏气，而采用“内科胸腔镜加”做更全面胸腔检查才发现的这些隐藏的“SPB”；6.“隐匿漏气”或“动态漏气”——随肺内压力改变而间断或反复出现的漏气，可能不仅见于PSP患者，其在某些SSP中可能也是存在的，虽然不似在PSP中是一种主要的漏气机制——但关于这种漏气机制，还需要做更多观察和更深入研究；7.即使PSP中，也有较为复杂的病例，如病例2所示；8.有些PSP其SP发生可能是隐匿的，即可能多次发病而从未被发现，如病例2的左侧SP，从我们所观察到的情况来看，其左侧SP应远不止一、两次，却从未被发现！

玄香夫人写生习作：

病例1.

48岁男性，既往体健，无吸烟史及职业史。首次SP，影像学显示右肺上叶单发胸膜下肺大泡（SPB），余肺未见异常。依据病史及影像学表现，虽然患者年龄是48岁，但临床诊断原发性自发性气胸（PSP）应无太大争议。

首次右侧SP，胸部CT显示右肺上叶单发胸膜下肺大泡（SPB），余肺未见异常：依据病史及影像学表现，虽然患者年龄48岁，但临床诊断原发性自发性气胸（PSP）应无太大争议。

虽然其靶病变（目标SPB）单一或局限，其尴尬位置，对我们内科胸腔镜常规范式（“绝对单孔”）下的靶病变消除还是有一些挑战性的，但借助于超细内科胸腔镜及“依靶病变位置而动”的灵活进镜策略，仍可较为满意地解决这一困难，此处不论。

胸腔镜下的目标SPB比CT所示要多，但只是同样位置的一簇（2～3枚）——对于镜下的“点穴式”处理而言，一枚或一簇并无不同，都是分秒的事，同时，如此大小的SPB，“APC Plus”处理后也几乎不可能发生漏气。

因此，数分钟后，胸腔镜下的操作实际上已经结束了，放置胸腔引流管，嘱麻醉师鼓肺，看是否有漏气，若无，手术就结束了。

处理第二枚SPB的镜下图片。

镜下观察处理满意，放置引流管后，嘱麻醉师膨肺——出人意料的是，有小漏气，但漏气量随膨肺压力上升而增加，而在膨肺压力较低时漏气就停止了！

——靶病变处理创面应该不会漏气。而术前患者胸腔引流管已停止漏气，因此也不大可能是原发漏口漏气！

于是，重新进镜观察，局部注水测试，确认手术干预部位没有漏气！

——这就有点小复杂了，漏气究竟是由哪里发生的呢？

于是，采用“内科胸腔镜加”（增加微切口”进肺叶钳辅助操作）行更彻底的胸腔探查：

在“内科胸腔镜加”下，虽然没有发现漏气位点，但于叶间裂内发现了如许多的泡泡，有的泡壁极为疏松，还有一些小泡陷在肺表面下，膨肺时才会凸出出来：

远处的一个大泡泡壁极为疏松：

肺叶的整个边缘都是泡泡：

若干陷进肺表面的小泡泡：根据我们的胸腔镜下的长期实践，这种泡泡很少见于PSP，而在BHDs中却非常多见，或者说几乎总能发现！

在满意处理掉这些泡泡后，再反复膨肺测漏，就未再出现漏气了，返回病房后也是。尽管没有术后漏气，鉴于其“SP相关病变”（SPB，若为BHDs，应成为胸膜下“囊肿”，cyst）广泛，在术后肺充分复张条件下，追加了胸膜黏连术，以进一步减少复发几率。

在术后48小时复查CT示患肺充分复张后，给予追加胸膜黏连术，以进一步减少复发几率。

该患者临床拟诊BHDs，但通常BHDs在胸部CT和胸腔镜下其“大泡”（实为囊肿，cyst）表现要夸张的多，一侧肺多达上百枚者不在少数。故建议患者行基因检测以明确诊断，但患者没有配合，这样，最后诊断还是一个悬念，虽然我们事实上“知道”其大致不错的就是一个BHDs。

可以看到叶间裂处理的痕迹：

总结一下：1.虽然该患者（病例1）年龄有些偏离PSP的典型年龄曲线，但结合病史和胸部CT（包括术前定位CT）表现，诊断PSP似乎是顺理成章的；2.确如文献所示，在通常诊断（应该是临床诊断）的PSP中，会混入一些SSP，其中，仅BHDs即占到5%或更多！——正如笔者所说，把BHDs作为“罕见病”是一个地地道道的错误！3.HRCT，尤其是笔者团队原创“SP术前定位技术”下的HRCT扫描，对SP之胸膜下肺大泡（SPB）及胸膜黏连显示与定位还是高度有效的，也因此对于SP，尤其是SSP之内科胸腔镜干预乃属必要，甚至不可或缺——如对于手术指征把握、手术体位和进镜点选择等，均具有重要参照或指导价值。4.但纵使在“专属术前定位技术”下的HRCT扫描，也不是所有的SPB都能获得显示，如某些小而膨出不明显，甚至陷入肺表面的SPB，在术前CT定位中就很难得到显示，好在这类“SPB”除了在BHDs所继发的SP之外，较少见于其他情况下的SP，而BHDs患者通常其“SPB（实为囊肿，cyst）均极为夸张，单侧肺中多达百枚以上者不在少数，故在胸腔镜干预中的全面检查中也不会被漏下；5.硬质内科胸腔镜即使在“绝对单孔”下，在更强调精准定点消除靶病变前提下，仍可兼顾较全面的胸腔检查，但某些特殊手术入路，如该患者（病例1）所采取的背部高位入路，则会限制其对胸膜腔的全面探查，因此这种入路也仅适用于精准术前定位下的定点靶病变消除，不适用于SPB非常多发的疾病所继发的SP，如BHDs；否则，如本例患者，就可能遗漏下某些隐藏很深的不典型SPB——这个患者是因为消除主要靶病变后仍存在漏气，而采用“内科胸腔镜加”做更全面胸腔检查才发现的这些隐藏的“SPB”；6.“隐匿漏气”或“动态漏气”——随肺内压力改变而间断或反复出现的漏气，可能不仅见于PSP患者，其在某些SSP中可能也是存在的，虽然不似在PSP中是一种主要的漏气机制——但关于这种漏气机制，还需要做更多观察和更深入研究；7.即使PSP中，也有较为复杂的病例，如病例2所示（见后）；8.有些PSP其SP发生可能是隐匿的，即可能多次发病而从未被发现，如病例2的左侧SP，从我们所观察到的情况来看，其左侧SP应远不止一、两次，却从未被发现！

附病例2.

PSP中也可偶遇较复杂病例，从其SPB数量及分布离散程度，到黏连程度等。

21岁男性，右侧两次SP，此前刚刚在外院右侧SP引流好转后拔出胸腔引流管。此次是专为做右侧“大泡”来的。

但门诊听诊，左侧呼吸音很低，CT显示左侧气胸及多发和分布极为离散的SPB，此外还有多处胸膜瘢、两条粗大的黏连带——尤其SPB非常多发且分布极为离散，以及粗大的（两条）黏连带，在PSP中比较少见，或者说偏离了典型PSP的疾病特点——术中采用“内科胸腔镜加”满意消除所有靶病变、并找到破裂、漏气的“肇事大泡”！

从该患者胸部CT及胸腔镜下表现来看，其左侧发生SP应不止一、两次，只是未被察觉和诊断而已——这种情况已在不止一两个患者中观察到了，就此推测，这种隐匿的SP发作在PSP中应并非罕见！

分布离散的大泡：

分布离散的大泡：

分布离散的大泡：

粗大黏连带：

粗大黏连带：