胸膜间皮瘤的影像诊断与鉴别——山东黄勇教授

烟台市莱阳中心医院 王俊豪

先看一个病例：

老年男性，胸膜和叶间胸膜多发结节样增厚，纵隔胸膜广泛不均匀增厚，还有肺门纵隔肿大淋巴结。考虑什么？

肺腺癌胸膜转移？间皮瘤？

胸膜间皮瘤误诊率高。

其发病率低，远低于胸膜转移瘤（1:9），诊断要慎重！

那么，有哪些诊断要点呢？

诊断要点一：

80%间皮瘤患者有石棉接触史，但询问病史要仔细，有很多相关职业。

诊断要点二：

胸膜间皮瘤很少伴有CEA升高（3%）；

肺腺癌胸膜转移常伴有CEA升高（71%）。

CEA>9ng/ml时，要诊断肺腺癌胸膜转移。

诊断要点三：

间皮瘤少见肺门淋巴结转移。

间皮瘤好发于壁层胸膜，而壁层胸膜淋巴不引流到肺门，故间皮瘤少见肺门淋巴结转移。

但有时可见腋窝、肋间、内乳淋巴结转移（引流路径）。

如果是临近纵隔胸膜的间皮瘤，也可以直接突破纵隔胸膜发生纵隔淋巴结转移，而没有肺门淋巴结转移。

诊断要点四：

间皮瘤常见胸膜斑、胸膜钙化。

山东省肿瘤医院的数据，间皮瘤约27%伴有胸膜钙化，肺腺癌仅有1%。

下图这位病人，多家医院诊断肺腺癌胸膜转移，但观察图像可以发现有胸膜斑和钙化，提示间皮瘤可能性大。

重新做了穿刺病理和免疫组化，明确为间皮瘤。

再强调一遍：

发现胸膜斑、胸膜钙化，要详细询问病史，比如建筑工人，锅炉工，管道工，养殖场工人，皮革厂工人，水泥搬运工等。后面三种工人接触非石棉纤维类似物，一般没有胸膜斑，但也可以发生间皮瘤。

胸膜弥漫性显著增厚时，90%是肺癌胸膜转移，间皮瘤仅占10%。

诊断要点五：看强化。

胸膜显著强化时，要首先考虑肺癌胸膜转移，间皮瘤呈显微强化的比例很少（7%）。

下图这位病人从胸水中检测到腺癌细胞，但按照腺癌治疗效果欠佳，我们可以观察到她有胸膜增厚和钙化，增强扫描轻度强化，且CEA不高，要想到间皮瘤。

再次活检，确诊为肉瘤样间皮瘤。

我们请教了我院的病理专家，间皮瘤和腺癌从病理上有时候确实鉴别困难。

诊断要点六：看位置。

间皮瘤好发于壁层胸膜，肺腺癌结节主体在肺内。故看到胸膜下多发小结节，结节主体位于肺内，要考虑肺腺癌。

无肺门淋巴结转移，直接发生纵隔淋巴结转移，是间皮瘤最常见的淋巴转移方式。

诊断要点七：看周围侵犯情况。

相对来说，间皮瘤局部破坏力强，且来源于壁层胸膜，可以破坏邻近的膈肌，甚至侵入腹腔，也可以侵犯邻近肋骨。

诊断要点八：癌性淋巴管炎。

间皮瘤也可以引起癌性淋巴管炎，但发生率低（1%），远低于肺腺癌。发生肺转移、肾上腺转移的概率也低于肺腺癌。

最后再回到开篇这个病例，两家医院考虑间皮瘤，但我们可以观察到：

多发胸膜下结节，主体在肺内，没有胸膜斑及钙化，CEA显著升高，要考虑肺腺癌胸膜转移。

所以简要总结一下——

间皮瘤的诊断主要有两步：

1.详细询问职业史，检测CEA。

2.观察各种征象，包括胸膜斑、淋巴结、血供、癌性淋巴管炎等。

最后跟大家说一个数据：

间皮瘤发病率并不高，山东省肿瘤医院每年大约只有十几例。

（普通县市级医院每年也许只有一两例）