浅论《金 匮要略》从脾论治法

〖杏林杂谈〗常富林

本文为我早期研究《金匮要略》的文稿，曾发表在《贵阳中医学院学报》1984.2期。美篇文章略作修改。

《金 匮要 略》以整体观念为指导思 想, 以脏腑经络学说为理论依据, 系统地论述了杂病的病因病机和辨症施治,其治法,有从心、从肺、从肝论治者,但多从脾、从肾论治。由于“脾为后天之本，气血生化之源”，故在杂病 治疗中, “从脾论治”又显得更为重要。纵观《金匮》全书, “从脾论治”的方法多种多样, 但归纳起来,不外以下四大法则:

一、健脾扶正法

主要适宜于脾虚及阴阳气血不足所致的多种病证。如:

1.虚劳不足:

原文 “虚劳里急,悸衄腹中痛,梦失精,四肢痛，手足烦热, 咽干口燥,小建中汤主之。”( 血 痹虚 劳病篇 )

以上诸证,为 脾阳不足,阳损及阴所致,脾阳不运,寒气内生,则里急,腹中痛;阳损及阴,阴虚生热,则现衄血,手足烦热,咽干舌燥;脾虚及肾,肾阳不 固,肾阴不守,则梦遗失精;阴阳气血皆虚,不 能温养四肢，则四肢酸痛。尤在径云:“求 阴阳之和者,必于中气,求中气之立者,必以建中也。”故用小建中汤甘温建中。中焦脾气得健,气血皆生,阴阳平衡,则诸证自愈。若气虚较甚者,当用黄芪建中汤。

2.脾虚胎动：

原文“妇 人养 胎,白 术 散 主 之。”( 妇人 妊 娠病 篇 )

引起妇人胎动不安的原因很多,若兼有四肢发冷 纳差便溏 ,疲乏倦怠等症,由脾气虚弱所致者,治当以白术散健脾益气,兼以燥湿。脾气得健,气血生化之源充裕,故可达到养胎安胎之目的。

3，虚寒肺痿:

原文 “吐涎沫而不咳者,… … 必遗尿,小便数,… … 必眩,多涎唾,甘草干姜汤以温之。”( 肺痿肺痈咳嗽上气病篇 ）

虚寒肺痿为上焦阳虚,肺中冷沮而成。阳虚不能化气,气虚不能撮津,则频吐涎沫,上焦虚寒不能制约下焦,则遗尿, 小便数。清阳不能上升,则头眩。以其“脾土生肺金”的脏腑相关,五行生克的规律。故治当从脾着手,用甘草于姜汤( 理中汤之半 ) 培土生金,以收温肺益气之功。

4，气虚 心 痞:

原文 “胸痹,心中痞气,… …,人参汤亦主之。”( 胸痹心痛短气病篇 )

胸痹心中痞气,有虚实之分,若属于气虚者,多兼有倦怠少气,四肢逆冷等症,为中焦虚寒,大气不运所致,治当用人参汤 (即理中汤 ) 健脾温中,助阳行气。中阳振奋,大气得运,故心中痞气则愈。此乃“塞因塞用”之 法。

二、健脾祛邪法

主要适宜于脾虚所致的水饮内停,寒湿偏盛等本虚标实之证。以其病理转归及病邪性质有异,又可分为以下二 法:

( 一 ) 健脾 利 水 法:

主要适宜于以下诸证:

1、湿邪困脾：

原文“湿痹之侯，小便不利，大便反快，但当利其小便。”（痉湿暍病篇。）

湿痹又见小便不利，大便反快，为外湿入里困脾而成；脾阳不运，影响气机，则小便不利；湿盛则濡泄，故大便反快。治当健脾利水以除湿，里湿得除，则大便自调，水利阳通，则湿痹亦随之减轻。

2、脾虚停饮：

原文“心下有微饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”（痰饮咳嗽病篇）

脾虚不运，则水饮内停心下，心下即胃之所在，胃中有停饮，则胸胁胀满，饮邪阻于中焦，清阳不升，则头目眩晕，以其脾虚不运为病之根本，故以苓桂术甘汤，温阳健脾利水以除饮，心下饮邪得除，故余症皆愈。

3、脾虚水肿：

原文“皮水病人，四肢肿，水在皮肤中，四肢聂聂痛者，防已茯苓汤主之。”（水气病篇）

脾主四肢，脾虚则水气潴留于四肢皮肤，故皮水病人，四肢浮肿，肿则阳气被郁，邪正相争，故四肢肌肉有轻微跳动，治用防已茯苓汤，健脾利水，兼以走表祛湿。

4、脾虚气滞：

原文“下利气者，当利其便。”（呕吐哕下利病篇）

下利见矢气（腹泻并放屁）多为脾运不健，湿蕴气滞而成，治当健脾利水，急开支河，分利肠中湿邪，即“利小便而实大便”之法。

（二）温脾散寒（燥湿）法：

主要适宜于以下诸证：

1、脾虚寒盛：

原文“心胸中大寒痛，呕不能饮食，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。”（腹满寒疝宿食病篇）

脾阳虚衰，阴寒内盛，寒气上冲，故攻冲作痛，不可触近；由于寒气积聚成块，故见腹中皮肤突起，似有如头足一样的块状物；阴寒偏盛，中焦气机升降失常，故呕吐不能饮食。治当以大建中汤温中散寒，中焦阳气得运，阴寒自散，故诸症皆愈。若兼有水饮上逆，而见胸胁逆满呕吐者，可用附子粳米汤温中散寒，兼以化饮降逆。

2、寒湿肾着；

原文“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，……，腹（腰）重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”（五脏风寒积聚病篇）

肾着之病，由寒湿痹着腰部而成，腰部感受寒湿，阳气痹阻不行，则见腰冷沉重（如带五千钱），形如水状；因内脏无病，则小便自利，饮食如故，以其病位在肾之外府（腰部），而不在内脏之肾，故不从肾论治，而用甘姜苓术汤，温中散寒，健脾燥湿，寒湿得除，故肾着得愈。

三，健脾固涩法

主要适宜于脾虚所致的气虚下利，虚寒便血等。

1、脾虚气利：

原文“气利，诃梨勒散主之。”（呕吐哕下利病篇）

所谓“气利”，是指病人有矢气，大便随之而出，为中气下陷，气虚不固所致，治当健脾益气，固涩止利，方用诃梨勒散，后世用“补中益气汤”加减，疗效亦佳。

2、虚寒便血：

原文“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。”（惊悸吐衄下血胸满瘀血病篇）

先便后血，说明出血部位，离肛门较远，故称“远血”，多由脾虚不能统血而成，治当用黄土汤温脾益气，统血固涩以止血。

四、兼治法

即指“从脾论治法”与其它治法兼并使用，主要包括以下三个方面：

（一）、脾胃表里同治：

脾与胃互为表里，同居中焦，在病理上互为影响，故在治疗上很难截然分开，应当脾胃同时兼治。

如原文“胃反呕吐者，大半夏汤主之。” （呕吐哕下利病篇）

胃反呕吐的特点是，朝食暮吐，或暮食朝吐，主要是由于冒失和降，脾不运化，脾胃升降失常而成，故治当以大半夏汤健脾和胃，降逆止呕。

（二）、与它脏兼治：

人是一个有机的整体，五脏之间存在着生克制化的关系，故在病理情况下，互相传变，互为影响，故单“从脾论治”难以奏效，需与有关脏腑兼治。如：

1、脾肾阳虚：

原文“寒气厥逆，赤丸主之。”（腹滿寒疝宿食病篇）

从方测证，本条厥逆当为四肢厥逆，此外，应当兼有腹痛，少腹不仁，呕吐，心下悸动等症。为脾肾阳虚，水饮内动，寒气挟饮上逆而成，用赤丸方，温补肾阳，化饮降逆。

2、肝脾不和：

原文“妇人妊娠，腹中疠痛，当归芍药散主之。”（妇人妊娠病篇）

导致妇人妊娠腹痛的原因很多，若有肝脾不和，气机失调所致，治以当归芍药散，养血疏肝，健脾化湿。肝得疏泄，脾得健运，气机调和，故妇人妊娠腹中疠痛则愈。

3、肝病传脾：

原文“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”（脏腑经络先后病篇）

肝与脾存在着相制的关系，若在肝实脾虚的情况下，肝病往往往传脾，故在治疗肝病的同时应注意补益脾气，使脾气充实，即可防止肝病传脾，截断疾病的传变途径。

（三）、寓于有关祛邪法之中：

因为内伤杂病，正气多虚，尤其脾虚更为多见，若正虚邪实，而邪实偏盛，必须用汗、吐、下等祛邪法时，容易伤及脾气，故在祛邪的同时，佐以健脾益气之品，如《金匮》十枣汤中配以大枣，鳖甲煎丸配用人参，大青龙汤中配以甘草，均包含了此意。

综上可以看出，《金匮要略》从脾论治法应用十分广泛，在扶正方面，通过补益脾气，既可助阳益气，又可平衡阴阳；在祛邪方面，通过温补脾阳，既可使有形水饮得化，又可使无形之阴邪得散；在预防性治疗方面，通过补益脾气，既可防止肝病传脾，又可防止祛邪而伤正。

特别值得提出的是，《金匮要略》通过健脾达到益气固涩的方法，对李东垣“补中益气汤”拟定，以及后世运用此方治疗多脏下垂，给予了原则性的启示。总之，李东垣“脾胃学说”的创立，是以《金匮要略》“从脾论治法”，为理论基础，并进行了补充和发展。