浅论《金匮要略》腹痛治疗法则

〖杏林杂谈〗常富林

文章为本人原创，并发表在《云南中医药》一九八四年第四期，美篇文章略作修改。

腹痛是指胃脘以下，耻骨毛际以上部位发生疼痛而言，初步统计，《金匮》论述腹痛的原文约三十余条，列举方剂二十余首，主要见于《腹满寒疝病篇》、《虚劳病篇》、《蚘虫病篇》以及《妇人妊娠病篇》、《妇人杂病篇》、《妇人产后病篇》。导致腹痛的原因，有虚、有实、有寒、有热、有郁滞，也有瘀结，还有脏寒蛔厥等，在治疗上理当审证求因，运用不同的方药予以治疗。综合《金匮》原文及方剂分析，可归纳为以下十法：

温阳祛寒

主要适宜于阳虚寒盛腹痛症。

① 脾虚寒气上逆证。《腹满寒疝病篇》云：“心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足上下痛不可触近，大建中汤主之。”方中用于姜、蜀椒温中祛寒以降逆, 人参、胶饴健脾益胃以补虚，中阳得运，阴寒自散，诸症悉愈。

②脾虚水湿内停证。《腹满寒疝病篇》云：“腹中寒气雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。”方中用附子温中祛寒，半夏化湿降逆，粳米、甘草、大枣扶益脾胃，化湿降逆，祛寒止痛之功。腹中雷鸣切痛得愈

③沉寒痼冷寒疝证。《腹满寒疝病篇》云：“寒疝绕脐痛，若发则白汗出，手足厥冷，其脉沉紧者，大乌头煎主之。”乌头为至温之品，具有消积祛寒之功，主治沉寒痼冷，纳蜜同煎制乌头之毒性，且延长药效。方后云：“强人服七合，弱人服五合，不可一日再服。”可见药为峻烈，用时宜慎。若兼有表证者，用乌头桂枝汤。

协和阴阳

主要适宜于阴阳不调，营卫两虚腹痛症。

《虚劳病篇》云：“虚劳里急，悸、衄，腹中痛，梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”方中桂枝味辛，甘草味甘，芍药味酸。桂枝合甘草，辛甘以化阳，芍药合甘草，酸甘以化阴，更佐姜枣、胶饴等甘温之品，建中而缓急，中气得以健运，营卫渐复而和，则余症皆愈。

温经养血

主要适宜于血虚寒凝腹痛症。

① 冲任虚寒胞阻证。《妇人妊娠病篇》云：“假令妇人腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之。”方中用地、芍、归、芎（即后世四物汤），养血和血，阿胶养血补虚，艾叶温经暖宫，甘草调和诸药，清酒以行药势，合而用之，可以养血和血，温经止痛，妇人胞阻腹中痛自愈。

② 产后血虚内寒证。《妇人产后病篇》云：“产后腹中疠痛，当归生姜羊肉汤主之。”方中用当归养血和血，生姜温中散寒，羊肉温中补虚，达到养血补虚，温经止痛之目的，故产后腹中痛，得以解除。

调理肝脾

主要适应于肝脾不调腹痛症。

《妇人妊娠病篇》云：“妇人怀孕，腹中疠痛，当归芍药散主之。”方中重用芍药以敛肝止痛，白术、茯苓健脾渗湿，合泽泻以淡渗利水，佐用当归、川芎以调肝养血，诸药相伍，则肝脾调和，妊娠腹痛则愈。

活血行滞

主要适宜于血滞不畅腹痛症。

① 风血相搏证。《妇人产后病篇》云：“妇人六十二种风，及腹中血气滞痛，红兰花酒主之。”红兰花且有活血止痛之功，与酒同煎，共奏活血行滞之力。“血行风自灭。” 故方中不再用祛风之品。

② 气血郁滞证。《妇人产后病篇》云：“产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之。”方中用枳实炒黑，能行血中之气，气行则血行；芍药缓急止痛，兼以和血，气血得以通畅，腹痛，烦满则除。

破血逐瘀

主要适宜于干血内着腹痛症。

《妇人产后病篇》云：“产后腹痛，法当以枳实芍药散，假令不愈者，此为腹中有干血著脐下，宜下瘀血汤主之。”方中用大黄荡逐瘀血，桃仁活血化瘀，庶虫逐瘀破结，三药相伍，破血之力颇猛，故以蜜为丸，缓其药性而不使骤发。

寒下热结

主要适宜于里热结滞腹痛症。

《腹满寒疝病篇》云：“腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。”方中用大黄通便泻热，芒硝润燥解结，枳实消痞，厚扑除满，共奏寒下热结之功。

通下气滞

主要适宜于气滞内闭腹痛症。

“痛而闭者，厚朴三物汤主之。”方中以厚朴为主药，行气除满，配大黄，枳实去积通便，以奏通下气滞之力。兼表证者，可用厚朴七物汤。

温下寒拮

主要适宜于寒实内结腹痛症。

《腹满寒疝病篇》云：“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。”方中用大黄泻下通便，附子、细辛温经散寒，合而温下通便以除寒结。

温脏驱蛔

主要适宜于脏寒蛔厥的腹痛症。

《蚘（蛔）虫病篇》云：“蚘厥者，鳥梅丸主之。 ”方中烏梅味酸，黄柏、黄连味苦，酸甘安蛔，干姜、附子、蜀椒、桂枝、细辛群温同样，温脏祛寒以止痛，同时防止黄连、黄柏苦寒太过。更佐人参、当归补养气血以扶正，共奏温脏补虚，安蛔止痛之功。虫静厥平后，用甘草粉蜜汤诱杀蛔虫，方中用铅粉杀虫，与甘草白蜜同用，诱使虫食，甘味既尽，毒药旋发，而虫患乃除。

用药规律

　　从以上十法分析，医圣张仲景根据腹痛发生的虚实不同，其总的治疗原则是虚寒则补之，实滞则泻之，由于虚实程度，兼证不同，在用药上则有所不同。

虚寒以温药为主：

①沉寒痼冷腹痛证，用至温乌头配白蜜，助阳祛寒破积止痛。

②脾虚寒甚腹痛证，用大温的附子、干姜配甘草、胶饴等，温中健脾，祛寒止痛。

③血虚寒凝腹痛证，用小温的艾叶、生姜配当归、阿胶等，养血散寒，温经止痛。

④阴阳两虚腹痛证，用辛温的桂枝、芍药、甘草等，协和阴阳，缓急止痛。

⑤肝脾不调腹痛证，用甘温的白术配茯苓、芍药、泽泻等调理肝脾，健脾疏肝以止痛。

⑥脏寒蛔厥腹痛证，群温同用，反佐黄连、黄柏并配人参、当归，温脏补虚，安蛔止痛。

实滞均用大黄：

① 里热结滞腹痛证，大黄、芒硝同用，配厚朴、枳实，寒下热结以止痛。

② 气滞内闭腹痛证，用大黄配枳实，重用厚朴为君药，通下气滞以止痛。

③ 寒实内结腹痛证，用大黄配附子、细辛温下寒结以止痛，

④ 干血内着腹痛证，用大黄配桃仁、庶虫，破血逐瘀以止痛。

病在血脉内无实滞者，用红兰花、青酒、枳实、芍药等活血行滞以止痛。