重症病例分享：肠源性脓毒症 脓毒性休克

吾心光明

脓毒症是指由感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。脓毒症和感染性休克是主要的医疗问题，全球每年有数百万人患脓毒症，且死亡人数超过患者数的1/4，其死亡率与多发伤，急性心肌梗死及脑卒中相当。对脓毒症进行早期识别和恰当处理，可改善脓毒症患者的预后。

一、接诊时病情简介

(一)入 ICU 前的情况

1. 患者主诉和基本情况患者，男性，67岁，农民，因“发现右腹股沟可复性肿块10年，不能回纳伴腹痛3天”入院。

2. 入院查体T 37.7℃,BP 70/62mmHg,R 40 次/min, 神志清。呼吸促，两肺未闻及啰音。HR140 次/min, 律齐。腹部微隆，右下腹膜刺激征阳性，肠鸣音消失。右侧腹股沟区可及3cm×5cm 肿块，质地韧，不能回纳，活动欠佳，压痛明显。局部皮肤正常，四肢末端湿冷。

3.辅助检查

(1)血气分析：

pH7.41,PaCO₂24.3mmHg,PaO₂70.6mmHg,HCO3- 15.0mmol/L, 碱剩余 -7.3mmol/L,血乳酸 6.76mmol/L。(2)肾功能：尿素氮20.76mmol/L, 肌酐228μmol/L。

入院诊断及治疗

①右侧股疝嵌顿；

②感染性休克；

③急性肾损伤。

予以积极扩容、去甲肾上腺素1μg/(kg·min) 维持血压；

并急诊行股疝嵌顿松解+疝囊高位结扎+小肠部分切除术，术中出血200mL, 尿量250mL; 术中发现腹腔有200mL 左右淡血性液体，小肠坏死发黑，部分肠壁浆膜层破裂，术中切除坏死小肠150cm; 术后转入ICU。

（二)入 ICU 后的情况

1.体格检查T 36.5℃,P 122 次/min,R 16 次/min,BP 80/60mmHg,全麻未醒。两侧瞳孔等大(瞳孔直径2.5mm), 对光反射迟钝，球结膜水肿。呼吸机支持，PC模式：PC 16cmH₂O,PEEP 8cmH₂O,FiO₂80%～100%,VT 410mL,SpO₂86%,两肺呼吸音减低，闻及湿啰音。HR 122次 /min,律齐。腹软，肝脾肋下未触及。在膈下、盆底引流管各1根，引流出少量血性液体。四肢末梢湿冷，皮肤呈花斑样。两侧巴氏征阴性。

2. 辅助检查

(1)血气分析：pH 7.30,PaCO₂40.8mmHg,PaO₂56.9mmHg,HCO₃19.4mmol/L,碱剩余-6.7mmol/L, 血乳酸5.19mmol/L.

(2)血常规：白细胞计数0.95×10⁹/L,中性粒细胞百分比60 . 0%,血红蛋白138g/L, 血小板计数 73×10⁹/L,C 反应蛋白85.0mg/L。

(3)生化：尿素氮19.14mmol/L,肌酐212μmmol/L。

床边胸片：双肺感染性病变(见图1)。

3. 入科诊断

① 股疝嵌顿、绞榨性肠坏死；

②腹腔感染、感染性 休克；

③多脏器功能不全，包括急性呼吸窘迫综合征 (ARDS),急性肾损伤(AKI)等；

④吸入性肺炎。

二 、病因、病情严重程度评估及亟须解决的问题

患者为老年男性，急性起病，入院时有低血压、代谢性酸中毒、急性肾损伤，病情凶险。病因考虑为腹腔感染引起的脓毒症并发感染性休克，合并多脏器功能障碍综合征，APACHE 评分29分，患者死亡风险高。目前，亟须解决腹腔感染、呼吸衰竭、感染性休克等问题。治疗的关键在于积极控制感染源，阻断全身炎症反应，需行机械通气、液体复苏、抗感染及其他脓毒症集束化治疗。

三、诊治经过及思路

(一)早期液体复苏入科后给予积极液体复苏和目标导向血流动力学管理。脓毒症和感染性休克患者血流动力学改变的基础是外周血管收缩舒张功能异常，血管通透性改变，从而导致血流分布异常，可出现循环系统的低容量状态，宜早期行液体复苏，在第一个3h内至少给予30mL/kg 晶体液静脉输注。早期液体复苏之后，应反复评估患者的血流动力学状态，以指导后续的液体复苏。平均动脉压的初始目标为65mmHg, 使乳酸水平正常化以指导复苏。但由于患者合并ARDS, 氧合不稳定，所以我们适当控制晶体液补充，加强胶体(白蛋白、血浆)的补充，同时监测ABP 、CVP 、ScvO₂。经过上述处理后，患者血压逐渐回升，乳酸水平下降，循环趋于稳定。

(二)抗生素使用患者感染部位考虑为腹腔和肺部，

常见致病菌为革兰阴性菌，不排除革兰阳性球菌感染，且患者病情凶险，

故选用亚胺培南/西司他丁0.5g 静滴q8h, 万古霉素1.0g 静滴q12h 抗感染，以覆盖所有可能的病原体，抗生素疗程为7～10d。在使用抗生素前留取血、痰培养。

(三)感染源控制对于脓毒症或感染性休克患者，要尽快明确感染源，尽早采取有助于控制感染源的干预。该患者被诊断为右侧股疝嵌顿，急诊行股疝嵌顿松解+疝囊高位结扎十小肠部分切除术。术后第9天，患者出现高热，左侧盆底引流管周围有黄绿色混浊液体，左侧中下腹部压痛、腹肌紧张，鼻饲亚甲蓝后，左侧盆底引流管内见亚甲蓝样液体，肠瘘诊断明确。急诊行吻合口外置+腹腔冲洗引流术。术中见腹腔内有淡黄色渗液200mL, 肠管表面有黄绿色脓苔，缝合针眼处见少量渗液。术后返回ICU。

(四)机械通气患者在脓毒症基础上并发ARDS,

PaO₂/FiO₂<100 。

给予机械通气，采用PCV 模式，实施“肺保 护策略”,

PEEP 6～10cmH₂O,

FiO₂50%～80%,

目标潮气量为6mL/kg, 平台压高限目标为30cmH₂O,

并应用高 PEEP 及肺复张手法治疗，后期根据病情调整，并制定镇痛镇静策略。

(五)早期肠内营养支持患者术后第9天出现肠瘘，行吻合口外置+腹腔冲洗引流术。术后每天丢失肠液2000mL。该患者属于高位肠瘘，瘘的部位越高，漏出量也越大，对机体的危害也越重，使患者的内环境及营养状态不 容易得到有效的改善和维持，从而影响预后。我们及时对该患者采用了肠内营养加肠液回输治疗，促进患者对肠内营养物质的吸收，有效维持患者的内环境稳定。

(六)疾病转归患者机械通气31d 后脱离呼吸机，拔除气管插管；38d, 转回普外科继续治疗；50d 后，好转出院。

四 、病例剖析(一)病例层面的剖析

患者为老年男性，急性起病，主要症状为发现右腹股沟可复性肿块10年，不能回纳伴腹痛3d, 伴高热、低血压、氧合不稳定。据辅助检查，同时结合胸部摄片(双下肺广泛散在斑片状渗出病灶),诊断明确。入院后，给予积极的抗感染、液体复苏、机械通气、脏器保护、腹腔引流等综合治疗，病情有所改善。术后第9天，患者又出现高热，伴左侧中下腹部压痛、腹肌紧张，鼻饲亚甲蓝后，左侧盆底引流管内见亚甲蓝样液体，肠漏诊断明确，再次急诊行吻合口外置+腹腔冲洗引流术。后继续予以积极抗感染、肠内营养+肠液回输营养支持等综合治疗，病情好转。

二)疾病层面的剖析

脓毒症和感染性休克是重症医学面临的重要临床问题。随着人口的老龄化、肿瘤发病率的上升及侵入性医疗手段的增加，脓毒症发病率不断攀升，全球每年新增发病数百万人次，其中有1/4的患者死亡。感染性休克的治疗，包括早期液体复苏、病原学诊断、抗感染药物治疗及感染源的控制等。集束化方案的实施是优化脓毒症管理的基石。早期有效的液体复苏对稳定脓毒症导致的组织低灌注或感染性休克至关重要。脓毒症导致的组织低灌注可以表现为急性器官功能障碍和(或)血压降低及血乳酸水平升高。以前的指南反复推荐予以程序性定量复苏，其依据是 Rivers 公开发表的 EGDT 方案。目前，虽然这种方法受到了挑战，但这些干预措施是无害的。因此，先前的目标仍然是安全的，可以考虑使用。目前，推荐对感染性休克患 者在第一个3h 内予以30mL/kg 的晶体液开始早期液体复苏，这种固定的液体量促使临床医生在获得患者更确切信息及等待更精准测量的血流动力学参数的同时即可开始复苏。早期液体复苏之后， 应反复评估血流动力学状态以指导后续的液体复苏。评估包括全面的临床检查和可获取的生理学指标(包括心率、血压、动脉血氧饱和度、呼吸频率、体温、尿量和其他可用的指标),以及其他一些非侵入性或侵入性的监测指标，包括中心静脉压等。原则上，当收缩压达到90mmHg, 脉压>30mmHg, 心率 ≤100次/min, 呼吸≤32次/min, 指甲和唇色泽改善，尿量>30mL/h 时，即可开始手术。近年来，超声心动图能更细致地评估血流动力学问题的原因。液体复苏宜选用晶体液，还可适当补充白蛋白，不推荐应用羟乙基淀粉。

脓毒症感染源控制原则包括感染源的早期诊断和及时处理。

对予可以通过手术或引流等方法清除的病灶，均应在复苏成功后尽快清除。

合适的手术时机和正确的手术方式的选择是决定治疗效果的关键。

对于外科感染性休克，必须争取尽早手术，但麻醉本身会加重休克，手术创伤与毒素吸收又会加重病情，因此在休克的基础上施行手术易形成恶性循环，引起不可逆的中毒性休克，并最终可能导致患者因合并多脏器功能衰竭而死亡；

但若过分强调待休克稳定后再进行手术，也可能丧失最佳的手术时机而导致抢救失败。

目前认为，对于必须手术清除病灶者，即使病情危急，也应创造条件尽快手术，术前准备应尽量快。

术前准备主要包括液体复苏，迅速扩容，纠正酸中毒，应用血管活性药物和大剂量抗生素。

对于严重脓毒症者，应尽早静脉使用广谱抗生素治疗，以覆盖可能的病原菌，并在抗生素使用前留取合适的标本，但是不能为留取标本而延误抗生素的使用。

如果病症不处理、休克不能改善，则应果断进行手术治疗。手术以简单、有效为原则，时间尽可能短。

对于脓毒症所致的严重ARDS 患者，宜实施“肺保护策略”,目标潮气量为6mL/kg 预测体重，平台压高限目标为30cmH₂O, 使用高PEEP 。对于ARDS 患者，升高 PEEP 可以使参与气体交换的肺泡打开，防止呼气末肺泡塌陷，最大限度地减轻高平台压所致的肺损伤。对于重度ARDS 患者，可应用肺复张手法。跨肺压的短暂升高有助于开放复张不充分的肺泡，促进气体交换，但在实施时应密切 监测患者， 一旦病情恶化应及时终止。若PaO₂/FiO₂<150, 则可进行俯卧位通气。如果应用神经肌肉阻滞剂，则时间不超过48h 。ARDS 患者出现肺水肿的机制包括毛细血管通透性增加、静水压增加和胶体渗透压降低。保守性的液体管理策略可以使 ARDS患者的液体输注量和体重增加最小化，从而缩短机械通气时间，减少ICU 住院天数，且对肾功能衰竭的发生率和病死率无影响。

五、经验教训总结脓毒症和感染性休克患者病情多危重，病死率较高。严重脓毒症患者发病后治疗的及时程度及具体措施极可能影响预后。早期有效的液体复苏对稳定脓毒症所导致的组织低灌注或感染性休克至关重要。在救治过程中，本病例在入科的第一个3h 内予以30mL/kg 的晶体液进行早期液体复苏，这种固定的液体量使临床医生在获得患者更确切信息及等待更精准测量的血流动力学参数的同时，即开始复苏，平均动脉压的初始目标为65mmHg, 通过使血乳酸水平正常化来指导复苏，从而避免器官功能的进一步损害。该患者救治成功的关键是二次手术时机的准确把握。对复杂的腹腔感染所致脓毒症的治疗关键是控制感染源。消除腹腔脓毒症的关键步骤是切除受影响的器官和(或)修复胃肠道功能 。