诺乂尅周刊第一一三期

山东省立第三医院疼痛科

目 录

一、科室动态

二、带状疱疹神经痛精品专科

三、典型案例

四、诗词赏析

五、《中国疼痛病诊疗规范》学

第十三章　代谢性疼痛疾病

第4节　焦磷酸钙沉积症

一、科室动态

1、双侧入路克腰腿痛

2、射频消融术克多汗症

3、义诊进行时

二、带状疱疹神经痛精品专科

三、典型案例

膝关节滑膜皱襞综合征​（Knee Joint Plica Syndrome）

滑膜是血管丰富的结缔组织膜，贴附于非关节面部分，可有小的绒毛突起，滑膜内层因凹陷折叠形成小的皱褶称之为滑膜皱襞。当滑膜皱襞因各种原因异常而产生临床征状时，称为滑膜皱襞综合征。膝关节滑膜组织分布广泛，极易发生滑膜皱襞综合征。组织学上滑膜皱襞主要有滑膜层和分布在滑膜下层中的血管、神经、脂肪组织共同构成，滑膜层主要有滑膜细胞、成纤维细胞构成。滑膜细胞主要包括A型巨噬细胞样滑膜细胞和B型成纤维样滑膜细胞两种类型，A 型滑膜细胞与吞噬膝关节内内源性或外源性异物有关，参与滑膜反应，B 型滑膜细胞能合成、分泌透明质酸，参与滑液形成。

膝关节内现有的皱襞早在胚胎发育时期就被发现已经存在的滑膜隔，到胎儿发育的后期逐渐退化，如退化不完全，成年时滑膜依然存在，即反复折叠形成皱襞。根据皱襞与髌骨之间的关系将滑膜皱襞分为髌上皱襞、髌下皱襞、髌外侧皱襞、髌内侧皱襞四种类型。滑膜皱襞综合征绝大多数是由髌内侧滑膜皱襞异常而引发。

当创伤、激惹、慢性炎征、剧烈运动等诱因存在时，滑膜皱襞受到刺激而出现异常增生、纤维化、失去弹性、肥厚等病理变化，从而导致膝关节疼痛、弹响、活动受限、上下楼梯或突然起立时打软腿等一系列临床征状的产生，称之为滑膜皱襞综合征。而不伴任何临床征状产生的滑膜皱襞不能称为滑膜皱襞综合征。

滑膜皱襞综合征的治疗以膝关节镜下施行皱襞全切除术为宜，关节镜下手术切除皱襞要彻底。从皱襞根部附着处开始切除其全长，以防止皱襞通过再生作用愈合、生长，从而再次引发临床征状。

四、诗词赏析

夜雨寄北

李商隐

君问归期未有期，

巴山夜雨涨秋池。

何当共剪西窗烛，

却话巴山夜雨时。

五、《中国疼痛病诊疗规范》学

第十三章　代谢性疼痛疾病

第4节　焦磷酸钙沉积症

【概述】

焦磷酸钙沉积症（calcium pyrophosphate deposition disease，CPPD）是指二羟焦磷酸钙结晶沉积于关节中纤维软骨或透明软骨及其周围肌腱、韧带、关节囊、盂唇，引起急慢性关节炎症状的总称。临床上好发于老年人，急性型以急性自限性的滑膜炎最为常见，而慢性型类似骨关节炎。

【临床表现】

CPPD的临床表现变化多端，按临床表现一般分为 3 类：急性滑膜炎型、慢性关节炎型，以及偶然发现的CPPD。

1.急性滑膜炎型

急性CPPD，也称为假性痛风。表现为关节炎急性发作，进展迅速，疼痛剧烈，常伴有关节僵硬和肿胀。受累关节或其周围红、肿、热、痛。最常受累的是膝关节，其次是腕、肩、踝和肘关节。通常仅以1个关节起病，同时累及2个及以上者不到总数的10%。常伴发发热、寒战等全身症状。急性期可持续几周到几个月。

2.慢性关节炎型

临床上主要表现为慢性疼痛，有晨僵现象，活动受限和功能受损，症状常限于少数几个关节。按出现的概率依次为：膝、腕、肩、肘、髋和跗骨间关节。依据临床表现可分为4种亚型：①假类风湿关节炎关节病型，呈进行性、对称性、多关节发展，可有晨僵、血沉增高等表现，很少伴有腱鞘炎和关节外的全身表现，只有 10%的患者类风湿因子阳性，影像学上以骨赘形成和软骨钙化为典型表现。②假骨关节炎型，表现为慢性进行性关节炎，有间歇性的急性发作，关节两侧对称受累，有骨赘形成，严重者关节破坏、变形或挛缩。患者常伴有骨关节炎典型的 Heberden 结节。③无症状型关节病，患者平时可无任何临床症状，严重者有关节退行性变和畸形。关节液有焦磷酸晶体沉着，影像学上可见到软骨钙化。④假神经性关节病型，类似神经性关节病的表现，关节逐渐肿大、不稳、积液，严重者关节破坏较重，但没有严重的神经系统疾病。

3.偶然发现的CPPD

此类型比较少见，与焦磷酸钙盐沉积部位有关。晶体沉积于脊柱椎间盘和脊柱韧带，引起类似强直性脊柱炎症状；晶体沉积于肌腱可引起急性肌腱炎与腱鞘炎，也可引发滑囊炎和结节性焦磷酸钙沉积；焦磷酸钙盐在软组织内呈肿瘤样沉积，可能被误诊为肿瘤。

【体格检查】

急性期常见受累关节的皮肤表面有片状红斑，受累关节有较典型的滑膜炎表现，包括局部组织有渗液，温度升高，运动受限，常处于伸展位置、关节囊触痛等，偶伴有体温升高。慢性期类似于骨性关节炎体征。

【辅助检查】

1.关节液检查

相差偏振光显微镜可发现关节液中的焦磷酸钙晶体。急性期关节液外观呈混浊或血性，常伴细胞数的升高［（2～80）×109/L］，中性粒细胞占80%以上；慢性型的关节液检查则变化很大，有时类似于急性期表现，有时几乎完全正常。有时血液中白细胞升高，同时伴C反应蛋白、血浆黏稠度和血沉升高。关节液必须进行常规革兰氏染色和细菌培养。

2.影像学检查

放射线平片检查可见纤维软骨和透明软骨的钙质沉积，表现为与软骨下骨平行孤立的粗线状高密度影，关节囊和肌腱也出现典型的线状高密度影。同时可有软骨缺失、软骨硬化、软骨下囊肿和骨赘等。

3.病理学检查

焦磷酸钙晶体最常沉积于软骨的中间带和滑膜表面的间质间隙与滑膜细胞。急性期滑膜细胞增殖，大量的中性粒细胞和淋巴细胞浸润，慢性期表现为滑膜纤维化、单核细胞浸润和晶体周围巨细胞性肉芽肿。

【诊断与鉴别诊断】

1.诊断

主要依据临床症状，辅助检查和病理检查。包括有急性关节炎的表现，特别是当累及膝关节或其他一些大关节时。慢性关节炎，可以呈现急性发作，膝、髋、腕、肘、肩或掌指间关节更易累及。辅助检查：①滑液或组织（主要是关节囊、腱鞘的活检）中检测到焦磷酸钙晶体，此为金标准；②放射线检查：发现纤维软骨或透明软骨有典型的钙质沉着，软骨钙质沉积、关节囊钙化或骨赘形成。③关节病理活检，但患者很难接受。

2.鉴别诊断

（1）急性CPPD：

①化脓性关节炎，关节液的革兰氏染色及培养可资鉴别。②痛风，主要累及手足小关节，并伴关节软骨下穿凿样骨质侵蚀、破坏。关节内滑液可见尿酸盐晶体。③关节外伤，关节炎中有积血，但无焦磷酸钙晶体的沉积。

（2）慢性CPPD：

①类风湿关节炎：有晨僵，对称性对关节破坏。血清类风湿因子阳性；影像学可见关节面囊性变、侵袭性骨破坏、关节面模糊、关节间隙狭窄等。②骨关节炎：关节肿胀、压痛，活动时有摩擦感，病情严重者可有肌肉萎缩及关节畸形。但关节液中无焦磷酸钙晶体，放射线检查CPPD典型表现为软骨钙化，伴有骨赘或囊肿形成。③神经性关节病：患者无痛觉而导致关节损伤，表现为关节逐渐肿大、不稳、积液。关节疼痛和功能受限与关节肿胀破坏不一致，晚期可导致病理性骨折或病理性关节脱位。神经系统查体感觉缺失，关节液中无焦磷酸钙晶体。④当本病累及关节旁的组织并造成其钙化时，需要与一些肿瘤引起的软组织钙化相鉴别，有时需要组织的活检。

【治疗原则】

目前尚无针对CPPD的特异性药物，无法清除关节内焦磷酸盐沉积，只能采取对症和支持治疗，保持并改善关节的功能。

1.急性CPPD的治疗

（1）抗炎镇痛对症治疗：秋水仙碱可减轻急性炎症反应，口服短效糖皮质激素、普通镇痛药或非甾体抗炎药可缓解患者的症状。

（2）关节腔抽液与注射抽液可较好缓解症状。反复关节腔积液者，在明确关节液培养或革兰氏染色阴性的情况下，可关节腔内注射糖皮质激素及关节腔冲洗。

2.慢性CPPD的治疗

（1）一般治疗：

减轻关节负重，提高关节周围肌肉力量。从力学上减轻关节的压力和磨损，稳定并改善关节状况。

（2）抗炎镇痛治疗：

口服秋水仙碱或非甾体抗炎药可以降低急性发作频率。羟氯喹、甲氨蝶呤、白介素-1抑制剂对部分患者有效。

（3）激素治疗：

可选择全身性应用糖皮质激素，但最佳方法是关节腔内注射糖皮质激素。

（4）手术治疗：

关节镜手术取出引起炎性反应的结晶体，并进行关节腔冲洗及清理，破坏严重的大关节需要关节置换术。

冲击波治疗可以有效改善患者临床症状。

【康复和预后】

CPPD很常见，但目前缺少慢性CPPD的详细自然病程的临床报道，关注率低，漏诊率较高。症状严重、伴有膝关节畸形的患者大部分可以得到控制或改善，仅累及中小关节的病例预后比较乐观。较严重的进行性关节破坏者预后较差。