浅谈《金匮要略》双向调节的治疗原则

〖杏林杂谈〗常富林

该文为我本人一九八四年撰写并发表在《湖南中医学院学报》的“浅谈《金匮要略》双调治法”的基础上修改而成。

中医认为，疾病的发生是阴阳失去相对平衡，出现相对偏盛偏衰的结果。因此调和阴阳，恢复相对平衡是中医治病的总原则，由于疾病的病因错综复杂，临床上阴阳气血皆虚，表里寒热错杂的现象十分多见，如果单纯使用“虚则补之，实则泻之，寒则温之，热则寒之，……。”的治疗原则，势必会顾此失彼，造成对病情难以控制而造成不良后果。因此必须根据病因、病性、病位等复杂情况，运用“双向调节”的方法进行治疗，以达到相对平衡的目的，《金匮要略》实为楷模：

阴阳双向调节

阴阳双向调节，主要适应于阴损及阳，阳损及阴，阴阳两虚的治疗。因为阴阳两虚，“补阳则阴竭，泻阴则阳脱”。故须调节阴阳，《金匱要略》运用了三种方法：

（一）建立中气：主要适应于脾阳虚所致的阴阳两虚症。如“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”上述诸症，由于脾阳不足，阳损及阴所致。脾阳不足，寒气内生，则里急，腹中痛；阴中生热，则衄血，手足烦热，咽干口燥；脾虚及肾，肾虚固摄失职，则梦遗失精；阴阳气血皆虚，不能温养四肢，故四肢酸痛。治用小建中汤甘温建中。中焦脾气得建，气血之源不绝，阴阳平衡，则诸症可愈。正如尤在泾所云：“欲求阴阳之和者，必求于中气，求中气之立者，必以建中也。”

（ 二）阴中求阳， 阳中求阴：主要适宜于肾之水火不济，阴阳俱虚证。如“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”这里的“消渴”，是指口渴，小便反多是由于肾阳不足不能蒸津化液所致，同时小便多又势必会损伤阴津，而出现肾之阴阳两虚，治用肾气丸，方中用地黄、枣皮、山药等滋润之品，滋阴之虚以生气，从阴中求阳；用桂枝、附子助阳之弱以化气，气化则阴津生，从阳中求阴。阴生气，阳化气，气化生津。小便一斗，饮一斗的“消渴病”则愈。故张景岳云：“善补阳者，必阴中求阳，阳得阴助则生化无穷，善补阴者必于阳中求阴，阴得阳升则泉源不竭。”

（三）辛、甘、酸相伍:《金匮要略》对虚劳病阴阳两虚的治疗方剂，大多是在“桂枝汤”的基础上加减而成，如，小建中汤、黄芪建中汤、桂枝加龙牡汤、薯蓣丸等。后世多从中得到啟发，认为：“桂枝汤在外可以调营卫，在内可以调阴阳。” 桂枝汤之所以能够调和阴阳，主要在于桂枝、芍药、甘草的合理配伍，桂枝味辛，芍药味酸，甘草味甘。桂枝配甘草，辛甘以化阳；芍药配甘草，酸甘以化阴。更加生姜、大枣，一辛一甘，共奏调和阴阳之功。所以说辛、甘、酸的合理配伍，是调节阴阳双向的的重要方法。

虚实双向调节

在本虚标实，虚实错杂的情况下，则需调节虚实双向，使其“补虚而不滞邪，泻实而不伤正，。” 根据虚与实缓急不同，可采用以下两法：

（一）扶正兼以泻实：适宜于正虚邪实而邪实较缓者，如“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。” 痰饮的性质是阳微阴盛，本虚标实，治疗当分清标本缓急，若痰饮病仅见短气而饮微不盛者，当以治本为主，治标为辅，分清，本在脾、在肾的不同，分别用苓桂术甘汤或肾气丸温阳化饮。方中既有附子、桂枝、白术等温脾、温肾，又兼有茯苓、泽泻等谈渗利水。脾、肾阳气得温，水饮则化；利水既可通阳，又能疏导饮邪从小便排出。

（二）泻实兼以扶正：适宜于正虚邪实而邪实较急者，如疟病迁延过久，反复发作，正气渐哀，疟邪假血依痰，结成痞块于胁下的“疟母”，用鳖甲丸治疗，方中既用鳖甲、大黄、桃仁、䗪虫、蜣螂等品软坚散结，活血化瘀以祛邪，又兼用人参、阿胶、桂枝、芍药等，调和营卫，增强正气，使邪去而正不伤。

寒热双向调节

寒热双向调节，主要适宜于寒热错杂证的治疗，根据寒热错杂证有寒多热少，热多寒少的不同，可以运用于以下两法：

（一）祛寒兼以清热：适宜于寒多热少之证。如乌梅丸治疗内脏虚寒，蛔动不安，上扰胸膈而出现吐蛔，得食而呕又烦的蛔厥寒热错杂证。方中用桂枝、附子、干姜、川椒等品温阳祛寒为主，又用黄连、黄柏辅以清热。配合乌梅，共奏安蛔止厥之功。

（二）清热兼以祛寒：适宜于热多寒少之证。最有代表性的方剂是白虎加桂枝汤，方中用白虎汤清热生津为主，兼用桂枝散寒解肌。

表里双向调节

表里双向调节主要适宜于对表里同病的治疗。根据表里的主次缓急的不同，可运用以下四法：

（一）解表兼以温里：适宜于表里内外皆寒，而以表证为主者。如上焦素有停饮，又复感寒邪，致内饮外寒互相搏击而成的支饮咳逆倚息不得卧，治用小青龙汤。方中用麻黄、桂枝、细辛发散表邪，又用干姜、半夏温化里饮，使其外寒得散，里饮得化，则咳逆倚息不得卧等症自解。

（二）温里兼以解表：适宜于表里内外皆寒，而以里寒为主者。如寒疝腹中痛，手足逆冷，又兼身体疼痛，治用乌头桂枝汤，方中用乌头为君药祛里寒以止痛，兼用桂枝汤解表而和菅卫，从而达到表里兼顾之目的。

（三）解表兼以清里：适宜于表寒内热而以表寒为主者。如肺胀，咳而上气，烦燥的外有寒邪，内有饮邪郁热之证，治用小青龙加石膏汤，方中用小青龙汤发散表寒兼化里饮，加石膏清解郁热。

（四）攻里兼以解表：适宜于里实兼表证。如“病腹满，发热十日，脉浮而数” 治用厚朴七物汤，方中用厚朴三物汤攻下里实，同时兼用桂枝汤去芍药解表而和营卫。

以上根据阴阳两虚，寒热错杂，虚实互见，表里同病的发病情况，分别论述了《金匮要略》一书中关于阴与阳、虚与实、寒与热、表与里兼证的双向调节，从中不难看出，在临床上，对于“兼病”或“同病”的治疗中，必须审证求因，辨清病位、病性、分清主次缓急，正确运用双向调节的治疗原则，十分重要。