重症病例分享：创伤性特重型颅脑损伤

吾心光明

引 言

严重创伤是45岁以下人群的首要死亡原因。2007年8月，卫生部发布的《中国伤害预防报告》显 示，我国每年发生伤害约2亿人次，死亡70万～75万人，占死亡总人数的9%左右，直接医疗费达 650亿元。但严重创伤多为多发伤或复合伤，常累及多个器官、系统。多专科规范高效的联合救治是其成功救治的关键之一。

一 、接诊时病情简介

(一)入 ICU 前的情况

1.患者主诉和基本情况患者，男性，22岁，因“车祸致意识障碍30分钟”入院。

患者入院30min 前，骑电动车闯红灯，被侧方驶来的轿车撞击胸腰臀部，当时飞出3m 远，头部及双上肢着地，当即出现意识不清，呼之不应，口腔及鼻腔内可见有鲜血流出，车主呼叫“110”报警，同时呼叫“120”救护车送入本院抢救室。

2.

入院查体患者经由绿色通道入抢救室时，

呈浅昏迷状态，口鼻腔内有较大量的鲜红色血液流出。有喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物伴有鲜血。

在不吸氧情况下，血氧饱和度为70%。BP 95/70mmHg,HR 130次/min,R30 次/min。瞳孔等大、等圆，直径3mm, 对光反射存在。面部有“熊猫眼”征。右侧颞部血肿。全身多处挫伤。

3.辅助检查

(1)FAST 评估：胸腹腔超声检查未见明显异常。

(2)颅脑CT 检查：示右侧硬膜下、硬膜外血肿，蛛网膜下腔出血，脑肿胀，颅底骨折，颅骨骨折(图1)。

(3)胸部 CT 检查：示吸入性肺炎。

(4)骨盆CT 检查：左耻骨上下支骨折。

(5)血常规：白细胞计数20.0×10⁹/L, 血红蛋白115g/L, 血小板计数171×10⁹/L。

(6)血气分析：血清乳酸6.8mmol/L, 血液酸碱度7.12,碱剩余 -14.6mmol/L。

(7)凝血5项：凝血酶原时间14.3s; 凝血酶时间19.6s; 部分凝血酶原时间44.7s; 纤维蛋白原 1.066g/L;D- 二聚体0.88mg/L。

4.拟诊

①创伤性特重型颅脑损伤：右侧硬膜下、外血肿，蛛网膜下腔出血，脑肿胀，颅底骨折，颅骨骨折；

②骨盆骨折；

③失血性休克；

①吸入性肺炎；

⑤全身多处软组织裂伤。

立即予以气管插管接呼吸机辅助通气，

双侧鼻腔置入导尿管，水囊充气后拉紧行后鼻道压迫止血，

氨甲环酸药物止血。急诊行“开颅血肿清除术+去骨瓣减压术”。术中出血约600mL, 输注红细胞悬液600mL、血浆400mL。术中行胸腹腔超声检查，未见明显出血迹象，但是血压需要去甲肾上腺素微泵静推维持。术后转入 ICU 监护治疗。

（二)入 ICU 后的情况1.入科查体患者镇静镇痛状态，T 36.1℃,HR120 次/min, 气管插管接呼吸机辅助呼吸(PC 20cmH₂O、PEEP 0cmH₂O、频率15次/min, 潮气量500mL 左右，FiO₂70%),BP 95/60mmHg,SpO₂95% 。全身皮肤可见多处挫伤。两肺呼吸音粗。心率快，律齐。腹部稍膨隆，腹肌紧张，肠鸣音4次/min, 经膀胱测腹内压为5mmHg。2.辅助检查(1)血气分析：血清乳酸3.0mmol/L, 血液酸碱度7.35,碱剩余-12.3mmol/L。(2)血常规：白细胞计数 22.0×10⁹/L, 中性粒细胞百分比为93.0%,血红蛋白 94g/L, 血小板计数101×10⁹/L。(3)凝血5项：凝血酶原时间29.3s, 凝血酶时间32s, 部分凝血酶原时间89s, 纤维蛋白原0.64g/L,D- 二聚体3 . 56mg/L(4)腹部超声：10:00,检查提示腹腔肝肾隐窝处液性暗区，1cm×3cm;17:00, 检查提示腹腔肝肾隐窝处液性暗区，2cm×3cm。

3.入科诊断① 创伤性特重型颅脑损伤：右侧硬膜下、外血肿，蛛网膜下腔出血，脑肿胀，颅底骨折，颅骨骨折；②骨盆骨折；③失血性休克；④吸入性肺炎；⑤腹腔脏器破裂?⑥全身多处软组织裂伤。

二 、病因、病情严重程度评估及亟须解决的问题此患者车祸致意识丧失，院前可根据格拉斯哥作迷评分(GCS)、院前指数 (PIH1)、创伤指数(TI)等对患者伤情进行初步评估及处理，包括：

A.气道开放与颈椎保护；B.呼吸与通气；C.维持循环并控制出血；D.评估：神经功能；E.暴露与环境控制。入院后给予二次评估，包括病史、体格检查及辅助检查，并相继给予反复评估。目前，亟须解决颅内血肿、脑肿胀、颅底骨折出血、骨盆骨折、失血性体克及维持内环境稳定等问题。治疗的关键在于控制出血，尤其颜底骨折导致的口鼻腔出血(已给予后鼻道压道止血),维持生命体征稳定，预防脑疝。 需行急诊开颅手术、机械通气、液体复苏、腹腔积液处理、防止低体温及预防感染等。

三 、诊治经过及思路

1.脑疝处理根据中国颅脑创伤外科手术指南推荐，对于急性脑实质损伤(脑内血肿、脑挫裂伤)患者，如果出现进行性意识障碍和神经功能损害，药物无法控制的颅内高压，CT出现明显占位效应，则应该立即行外科手术治疗。

该患者为创伤性特重型颅脑损伤，CT检查结果示右侧硬膜下、外血肿，蛛网膜下腔出血，脑肿胀。故急诊行“开颅血肿清除术十去骨瓣减压术”,术后给予降低颅内压药物继续治疗，同时继续密切监测瞳孔变化等。

2. 血流动力学维持和液体复苏患者颅底骨折合并骨盆骨折，并发失血性休克，首先需要立即行液体复苏。在未开通静脉通道之前，可行骨髓腔穿刺进行输液以争取时间，然后再开通静脉通道进行液体复苏，必要时给予血管活性药物维持。入科时，患者鼻腔及口腔内可见鲜血流出，在给予液体复苏的同时需要压迫止血，故立即予以双侧鼻腔置入导尿管，水囊注气后拉紧，后鼻道压迫进行紧急止血，并且常规给予氨甲环酸1g, 进行10min 微泵注射，之后给予1g微泵维持8h以上，进行抗纤溶治疗。

3.机械通气患者创伤导致吸入性肺炎，血氧饱和度差，在未吸氧情况下，血氧饱和度为70%,且患者需要进行其他侵入性治疗，有必要进行气管插管，故立即行经口气管插管机械通气。

机械通气采用 PC 模式，并根据患者病情，给予充分镇痛、镇静。

5.防止低体温患者液体复苏时可能出现低体温，此时可选用温水箱加温复苏液体，同时输液器加热也可在一定程度上预防患者低体温的发生。6.疾病转归患者机械通气12d 后脱离呼吸机，拔除气管插管；入科后13d, 患者一般情况改善，体温、心率及感染指标较前明显好转，意识清楚，转至监护后病房继续治疗；28d 后，患者康复出院。

四 、病例剖析(一)

病例层面的剖析该患者为青年男性，外伤史明确，因“车祸致意识障碍30分钟”入院。结合辅助检查，急诊行“开 颅血肿清除术+去骨瓣减压术”后，病情危重情况减轻，较前稳定。入院后给予生命体征监测、机械通气、剖腹探查、维持内环境平衡、预防感染、防止并发症等综合治疗，患者病情逐渐恢复。

重型颅脑损伤患者因为容易出现误吸、呼吸驱动力及功能障碍等问题而需要确切的气道保护。 当发生脑疝时，他们可能还需要短暂的过度通气作为紧急的救治措施。PaCO₂ 测定的是二氧化碳动脉水平，其高度依赖于代谢率。在正常情况下，PaCO₂ 是决定脑血流量(CBF)的最重要因素，PaCO₂ 在20～80mmHg 时与CBF呈线性关系。接受机械通气的重症颅脑损伤患者可以通过调节潮气量和呼吸频率来严格控制PaCO₂ 水平。因此，推荐将过度通气作为降低颅内高压的临时性措施。颅脑损伤后，原发或者继发损伤等多种病理生理机制的共同作用可导致脑水肿。随着颅内压(ICP)的升高，脑组织移位甚至形成脑疝，导致患者残疾甚至死亡。通过外科手术切除部分颅骨，即去骨瓣减压(DC),可以为特定的TBI患者降低升高的颅内压，以期改善结果。但是对于有弥漫性损伤的重型TBI (没有占位性病变),ICP>20mmHg 超过15min, 而且在1h 内对一线治疗方法反应差的患者，双额去骨瓣减压并不能改善其伤后6个月的扩展格拉斯哥预后评分(GOS-E)。类固醇激素早年用于治疗脑水肿，但是有关重型TBI患者的研究并没有显示出使用糖皮质激素的益处。因此，不推荐用类固醇激素来改善患者的预后或降低颅内压。对于重型TBI患者，甲强龙的大剂量使用与死亡率的增加有关，因此是禁忌的。对于重型颅脑损伤患者，必须要行机械通气来预防气道阻塞、误吸和相对缺氧，并且需要有创监测，而这些会增加患者的感染易感性。因此，当总体获益大于该操作相关并发症时，推荐行早期气管切开以减少机械通气天数。然而，没有证据表明早期气管切开可以降低死亡率或院内肺炎的发生率。不推荐用碘附口腔护理以减少呼吸机相关性肺炎，并且碘附可能导致发生急性呼吸窘迫综合征的风险增加。颅脑损伤患者有发生静脉血栓栓塞(VTE) 的高风险。因此，推荐联合应用低分子量肝素(LMWH)或低剂量普通肝素和机械预防措施，然而，肝素可增加发生颅内出血的风险。因此，除弹力袜外，如果脑损伤状态已稳定且药物预防的获益超过颅内出血的风险，那么可以考虑药物预防。

严重颅脑损伤患者因为存在严重的意识障碍，同时在治疗过程中给予镇静镇痛治疗，所以当伴发腹部空腔脏器损伤时，可以掩盖腹膜炎的症状与体征。

此例患者在严重颅脑损伤同时伴有空腔脏器破裂，最后经反复超声检查及腹腔压力测定，直至腹腔穿刺引流，发现为浑浊液体后才确诊，并行剖腹探查手术。

五 、经验教训总结特重型颅脑损伤因受伤常伴随全身多器官、多系统功能障碍。首要的是维持循环系统以及生命体征的稳定，为医疗行为、病情恢复等争取时间。因此，应尽快止血，特别是本例伴有颅底骨折及出血的情况，立即利用导尿管置入后鼻道进行压迫止血。另外，需要特别关注的是颅脑损伤情况，从临床表现、CT 检查以及检验结果等综合评估患者的颅脑损伤情况，对于需要外科干预的行急诊手术。该例患者颅内高压，具有手术减压指征，并且手术对患者的总体恢复有良好的辅助作用。然后，跟进气管插管、生命体征监测等治疗措施，接下来就是做好监护及护理工作，预防呼吸机相关肺炎(VAP)及其他感染，每日及必要时评估患者病情，完善创伤评估，及时调整治疗方案。经过完善的患者管理，待病情稳定之后，患者逐渐恢复意识，直至恢复出院。对于严重颅脑损伤的患者，需要关注其余脏器的损伤。必须反复进行伤情评估以防止漏诊。对于腹腔高压的患者，腹腔压力在20～25mmHg 时，考虑腹腔敞开；腹腔压力在25mmHg 以上，则必须行腹腔敞开。