《金匮要略》妇人病篇的临床应用

〖杏林杂谈〗常富林

勤求古训，坐堂行医，愿患者“有病早康”；

搏釆众方，书写美篇，冀读者“无病先防”。

〖杏林杂谈〗

我之所以在临床上治疗女性疾病能有一定的疗效。这得益于我上世纪八十年代在中医学院任教时、从事《金匮要略》的教学和研究。《金匮要略》有三篇是专门讲述妇人病的，即妇人妊娠篇，妇人产后篇，妇人杂病篇，这三篇对女性经、带、胎、产都有专门的论述，故被后世称之为最早的中医妇科病专著。

主要内容

妇人妊娠篇：主要讨论妇人受孕期的正常征象，以及一般常见病证和治法。内容包括妊娠诊断、癥和胎的鉴别、妊娠呕吐、妊娠腹痛、妊娠水气、妊娠小便难、养胎与保胎等。全篇共11节，论述比较具体，给后世医家对于妇人妊娠诊断以及产前诸病的治疗以很大的启发。

妇人产后病篇：主要是论述产后比较常见的疾病，全篇共11节，重点讨论了产后三病及产后腹痛等，对中风、下痢、呕吐等病也有论述。产后病的治疗，固然要照顾到体质因素，但也必须从病情实际出发，即正虚要扶正，若邪实还要驱邪，这是该篇的基本精神。

妇人杂病篇：主要论述妇人杂病的脉证和治法，涉及的范围较广。全篇共22节，论述了月经病、带下、崩漏、腹痛、脏躁、热入血室等。有几条条文把杂病与胎产病结合起来论述，反映了杂病与胎产病的关系。

临床应用

这三篇有些条文又疑尚有残缺，有些方剂有方无药，但其基本内容还是可以窥得的，因而后世医家仍把它作为诊治妇女病的典范。

① 突出主证 ：妇人篇对每一个病证的主证记述精简，重点突出。如《妇人产后病脉证治》中第八节：“产后风，持续数日不解，产后风续之，数十日不解，头微痛，恶寒，时时有热，心下闷，乾呕，汗出，虽久，阳旦证续在耳，可与阳旦汤。”产后中风至数十日之久，而头痛寒热等证仍在，说明表尚未解，阳旦汤即桂枝汤加黄芩，本为太阳中风夹热而设。此风久而热续在，故亦可用此方，所谓有此证用此方，只要审证明确，不受日数所拘。

② 识辨病机 ：仲景对妇人杂病的成因大致概括为虚、冷、结气三个方面。从病机相似点来认识疾病的特点。

如产后之病病机内因大都与气血虚有关，但由于外因不同，故发病情况也异。如感受风邪，入里化燥伤津，筋脉失养，则为痉病；邪不外达，则为郁冒；或虽无外邪侵犯，而内部津液枯燥，胃肠不濡，则为大便难。

鉴别诊断 ，如《妇人妊娠病脉证》中第二节：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为症痼害，妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。”指出癥病与胎的鉴别。

③ 论治精辟：

扶正与祛邪 ：仲景在运用扶正祛邪法时，认真细致地观察和分析正邪相互消长盛衰的情况，根据正邪在矛盾中所占的地位，决定扶正与祛邪的主次、先后。扶正 仲景处方用药处处不忘扶正。例妊娠漏下用胶艾汤，方中以阿胶、艾叶二药安胎，川芎、当归、白芍、生地养血，使血能循经养胎。仲景对妇人病特别注意对脾肾的调养。《妇人杂病篇》载有转胞不得溺用肾气丸补肾治疗，妇人因中气虚寒引起的腹痛则用小建中汤以建立中气，使虚者自复，则痛自止。祛邪 仲景以桂枝茯苓丸为温消癥瘕代表方。以桂枝温通血脉为君，配以活血化瘀药物，具有温运气血，消癥化瘕之功。

攻补兼施 ：仲景对产后气血两虚，更兼下利伤阴者，用白头翁加甘草阿胶汤主之，以白头翁汤清热，加阿胶养血，甘草缓中。治本与治标 当痼疾和本病同时存在时，当先治痼疾，后治本病。如《妇人妊娠病篇》指出：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止证。”病因本来有癥病，后受孕成胎，经停未到三月，忽又漏下不止，这是痼癥妨害胎儿成长，所以只有去其宿疾，才能使新血得以养胎，漏下才能停止，方用桂枝茯苓丸祛瘀化癥。

正治与反治 ：仲景在妇人篇分别使用“寒者热之”、“热者寒之”、“虚者补之”、“实者泻之”等治则，此为正治。如产后瘀血腹痛，方用下血瘀汤。治疗主要在攻下胃之实热，其次在于行瘀。《妇人妊娠病篇》中第十一指出：“寸口脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，寒虚相搏，此名曰革，妇人则半产漏下，旋复花汤主之。”仲景之意，革脉如果在半产漏下中发现，就要先祛瘀滞，俾瘀去新血则生，绝对不是一见革脉，便认为虚寒，妄投温补。此为反治。

同病异治与异病同治： 仲景对于相同的疾病，根据病邪性质不同，或同一疾病所处的阶段不同，使用不同的方法治疗。如妇人杂病出现腹痛一症，如果血凝气滞引起，治以行气血之滞，方用红兰花酒；若因肝脾不调引起，治宜调肝养血，健脾利湿，方用当归芍药散；若因中焦虚引起宜温补脾胃，方用小建中汤。仲景在治疗产前疾病的某些方剂中，还用了一些如后世所说的妊娠禁忌药品，如干姜、半夏、附子等，这是仲景根据《内经》“有故无殒”的原则而立方的，关键问题在于辨证确实，是否适当地掌握了药物的配伍规律、孕妇的体质、等。在剂型方面，仲景也有不少创新，酒剂如治妇女血气刺痛即瘀血腹痛的红兰花酒，坐药如治妇女寒湿带下、阴痒的蛇床子散，洗剂如治妇女前阴蚀疮的狼牙汤。

仲景云：勤求古训，博采众方。这是学好中医的关键，故要先学好经典，并能有所体会，不断创新，运用于临床，一定会有意想不到的收获。