我是病案人

涓涓溪流

在举国欢庆新中国成立75周年之际，在我县喜迎药博会10周年开幕之时，我科室也迎来了重大事件，保存30年以上病历第一次开始打包。2000年之前的病历数量很少，一年的总量抵不上现在一个月数量，考虑到近几年出国热、结婚挑日子、疾病证明偶有来复印出生记录和出院记录，所以没有及时打包。

这是我院存档最早的第一份病历，病历封面和记录单的抬头是“东阳县第二人民医院”，封面是办公室元老钱医生设计的，编号为83（年份）01（科别）001（住院号）。1983年，我县刚从东阳县分开恢复建县，我还是冷水中心校五年级小学生，下半年考进县城中学（现在的县二中）读初一。1983年，现在我院2/3职工还没出生，如今他们有缘成为县人民医院一位光荣的健康守护者。

随机抽到1983年3月份外科住院病历。门诊收住医生是老前辈李院长，退休8年了继续耕耘在岗位上。经管医生是担任多年的卫生局杨局长。我们的各位老前辈呀，怎不让人起敬！那时医疗设备简陋，一个听诊器，一把刀，一支笔，加上一腔热血，兢兢业业为山区百姓健康贡献青春，踏踏实实扎根落后小县城一辈子，他们奋斗的足迹成果唯有这些老病历能证明。病案室是医院原始资料保存最完整、最庞大的宝库！

这是1983年3月的特检单和化验单。简单的检查项目和廉价的收费价格令人噗呲一笑，胸透0.4元，现在4毛钱能买什么呀！一根别针？10根棒棒糖？或40根橡皮筋？现在橡皮筋都论斤论包卖了，放射科胸透检查早已淘汰，40年经济科技发生巨变，年轻一代人的眼光看觉得不可思议。

这是1983年与1984年出入院证，出院总费用分别是20元与50元。当时对农民来说算是巨款。1983年我国农村人口有7.83亿人，人均国民收入可支配485元，到现在已经40年了，我们的社会经历了翻天覆地的变化，已经远远不是过去能够比拟的了。

这是大病史，有系统回顾和病史小结。以前全凭手工书写和脑中的医学知识框架发挥，边想边写，斟字酌句。如今呢，在模版下填上疾病的症状体征，甚至粘贴就行，极大方便临床医生完成病历书写的速度和完整性，但是，医生要认真审查，以免张冠李戴和自相矛盾。

以前的护理记录单区分白班夜班，晚上用红笔书写，记录内容简单，字体参差不齐，与现在的电子护理病历内涵有质的区别。护士一半不认识，一半不熟悉，不知道退休的护士姐妹们还好吗？

抚摸着架子上一本本，一排排整齐泛黄的老病历，感慨万千。1997年底，因病案统计实现信息化管理，我被调岗到病案室。到岗后我把1998年之前的病历一本本清点整理，添加了识别牌子，统计了同号、缺号和年病历总数。现存最早的1983年病历，住院人次才一千六，抵不上现在一个月的数量。可见医院的快速发展和人民健康理念的转变。

清点后的登记数量。

科别之间的识别牌子。

1998年以前，病历管理都是兼职的。这是1983年至1991年的病历登记本，登记了病人的基本信息和归档号码，该号码由年份、科别、住院流水号组成，按升序编号，本子封面后来我接手后统一整理更新。

这是我登记的住院病人基本信息，1992年开始，改变了流水号归档，按Icd-9疾病分类代码从小到大归档，代码由数字和小数点组成。同种疾病放一起，然后做一张纸牌写上代码和疾病名。其优点是便于抽取同种疾病，缺点是一种疾病要做一张牌子，比较繁琐，哪怕只有一个病人。

除了登记本登记病人信息外，还做了卡片登记，按姓氏四角号码排列，共208个姓氏，其中一个是“杂”姓收留不在其列的姓氏。1992年-1997年的病历基本按卡片信息找实体病历。卡片不受年份限制，如外科姓陈的病人全部登记一起，不管哪一年住院。那时全院七个科室（内外骨妇儿五官中医）得准备七叠卡片。为防止同姓不同科室混淆，每个科室每张卡片上标记不同颜色，像杭州地铁一样不同线路不同颜色。

四角号码是一种同拼音检字法、部首检字法一样的检字方法，四角号码查字法根据汉字所含的单笔或复笔对汉字编号，它是不依书写笔顺的，而是取汉字左上角、右上角、左下角、右下角四个角的单笔或复笔的笔形，这样共有四码，一个汉字用四个数字表示。这是一字多音的姓氏读法。

农家喜宴流行“八大碗”，接手病案管理后，我准备了“八个”本子记录日常工作：上交病历登记本、借用病历登记本、复印病历登记本、查阅病历登记本、死亡病人登记本、疑难病历登记本、病案知识登记本等。详细而完整记录有关病案的各项工作内容。现在病案系统都具有这些功能，不用手工登记。一人一科室，每月工作自主安排，做得井井有条，清净又充实。

以前病历上交需要附上发票第二联，根据首页费用项目手工填入，然后输入电脑。如果说录入首页信息是病案的核心工作，那么，书写病历封面是一项精致工作，它是找病历的“眼睛”，为此，特意用美工笔端端正正书写，内容为疾病代码、住院号，名字，性别和年龄，科别和出院年月。从1998年开始到2017年共178040份病历，粗略计算90%封面是我亲手书写的，月月写、年年练，我的硬笔书法能不进步吗？

总院病案室吴丽娟写的病历封面。

我院2010年下半年实现电子病历。为了与兄弟医院和与其他单位的资料接轨，2017年病历纸张由16K改为A4纸，相应地病历封面由土黄色改为彩色，这是2017年我到东阳市人民医院学习后改进的。根据住院号的百位数和十位数选用不同的颜色数字粘贴，其他几位数彩色印刷。查找病历时，只要知道住院号，根据颜色马上能抽出。从穿“素衣”到“彩衣”，整齐又漂亮，而且一眼就可以看出病历有无错放位置。

待上架、待装订的病历。

26年来，病案室“孟母三迁”。从以前的老门诊三楼到老放射科楼上，再从现在门诊三楼到八楼。每次总务科陈主任带来一帮农民工，挑篮子，拿绳子，来“抄家”时，我心里就发愁，担心病历放错顺序。因此，两头跑，这边指挥下架顺序，捆绑后标上顺序号，那边紧跟盯着上架的位置，强调S形路线，每格前后顺序不能颠倒。

我像爱护自己孩子一样爱护病历，开窗通风，防虫除尘，怕它被风雨侵袭，被阳光晒伤…，它也默默地陪伴我，一月月、一年年壮大队伍。有时我会寻找宝藏一样，抽一本研究研究，如今要被打入冷宫，有点依依离别伤。我守护它们26年，成为它们第一轮地地道道的忠实主人。都说“铁打的营盘，流水的兵。”我则是“铁打的兵，流水的营盘。”医务科领导下根正苗红的傻兵，病案室的“钉子户”，陪同默不作声的病历，安静一隅，始终原地踏步不进步。

1998之前，我院的病历管理都是兼职的，可以说是本子管理，装订，编流水号，登记，借阅。1992年以后，按ICD-9（国际疾病分类第九次修订）编码，该码由四位数字和小数点组成，即一个疾病赋予一个代码，如营养性贫血的ICD-9码是281.9，根据各科编码手册人工查找。ICD-9代码1987年开始就在全国推广应用，我院使用了10年历史。

1997年底，我调岗到病案室，其重要的原因是使用“病案统计管理软件系统”进行首页信息和统计数据录入。那时，全院只有两台电脑，一台办公室使用，一台是病案室专用。我与统计人员轮流在电脑房输病历，电脑房就是现在的信息科。操作系统需要先输命令，相当于现在的工号密码，在盘符C下键入BATJ（病案统计），跳出一主菜单，进入相应的模块管理操作。输完选择退出系统结束操作，相当于现在右上角的关闭按钮。

1998年至2002继续使用ICD-9编码，只是由人工编码提升到机选编码。ICD-9疾病代码共7896条，损伤E代码599条，肿瘤M代码728条，手术代码4925条。ICD-9分类还是粗旷，如产科的并发症出血和血肿，不管平产和剖腹产都是同一个代码674.3。

我院2003年开始使用ICD-10（国际疾病分类第10次修订）版本。ICD-10有第一版和第二版，条目不断增加，病案联众系统若干年必须升级一次。目前疾病条目增加到34708条，手术码12855条，肿瘤编码1427条，损伤编码842条。不断增多的条目方便选择编码，同时考验我们的编码水平，编码员应具备临床医学、护理、病理，传染病，统计等相关知识，俨然像个不专业的全科医生。

ICD-10第一版本。

ICD-10最大的变化是引进了字母，形成了字母和数字混合编码，分为类目，亚目，细目，如T17是类目，Ｔ17.0是亚目，T17.01是细目，字母T代表其中一章节。名称由过去的“国际疾病分类”改为“疾病和有关健康问题的国际疾病分类”，强调了统计目的和应用范围。

2012年我参加本省举办的第一期疾病分类和手术操作培训，培训后自主选择是否参加全国编码证考试。培训的老师建议没把握不要参加，通过率只有20%，我被吓住了，退回考务费。2016年再次参加培训考试，监考的老师来自北京，像高考一样严格纪律，分理论和操作两场考试。本次顺利取得全国编码技能合格证，先后参加四次考核，一次被评为优秀学员。

当时还写了一首打油诗，表达培训与考试后的感受，红字是查找疾病和手术的主导词。

10天了

没扫描过电视

没旁路过商场

没缺失过课堂

视力损害了

睡眠障碍了

肩膀强硬了

食欲减退了

状态需要置换

体力需要修复

睡眠需要修补

机能需要维护

不知是不是得了F54还是F45？

今年八月，国家卫生健康委人才交流服务中心，组织开展全国病案编码相关技术人员信息登记及培训工作，有编码经历才可入选登记。编码技术人员登记号在病历质量管理工作中，作为病案编码员的身份识别代码，也是病案编码专业技术人员参加人才中心组织的专业培训和考核的身份识别代码。足见国健委对编码队伍建设的重视。

ICD最早用于死亡原因的分类，随着ICD-10推广和普及，用途逐步拓宽，国内国际交流，管理信息的提取，医疗付款依据，医院评审技术指标检索，临床路径管理，传染病报告等，以上的数据均取自病案首页的信息，首页信息浓缩了整个医疗行为。现在首页数据每个月要上传四个平台，市医保局、省质量管理和绩效评价平台，国家医院质量监测系统（HQMS）、新卫通4表。 如果我们承认病案室是“宝库”的话，那么病案信息数据就是一把打开宝库的钥匙。新形式下，医院对编码员的要求越来越高，压力也越来越重，编码水平直接会影响医院的社会和经济效益。

多年来，我养成阅读病历后再编码的习惯。必读大病史，了解住院的目的和专科情况，查看出院记录了解治疗经过，细读手术记录精选病变部位，如膀胱前壁后壁侧壁，股骨段和端不同部位选择，再翻看检查报告单，病程记录。重症的病历还查看手术费治疗费，核查医生有无漏填手术操作。据不完全等记，五年来，补填了94个呼吸机操作。有无呼吸机操作在医保、DRGS分组差异很大，现在呼吸机几乎没有漏填。

也许有人会问，病案信息直接从电子病历首页导过来不就行吗？干嘛要再重复录一遍？因为ICD-10是侧重疾病分类，不是标准疾病命名，它有它的统一分类规则才可以国内国际交流。现在病案系统使用国临版，与临床标准命名越来越接近。如产科主诊断孕2产2孕38周LOA难产活婴，次诊妊娠合并羊水过少，不认为是错误的主诊，编码时按规则调整以妊娠的并发症为主诊。如骨科的腰椎融合术，编码时除了编腰椎融合术外，另编手术入路、融合的椎骨数量、手术植入物。另编必须编，相对于“套餐”不能少编也不能多编。如单侧输卵管切除术，我们要区分选择妇科与产科的不同编码，规则里有注明包括与不包括。

在金华总院协作下，微创操作、心血管，脑血管介入手术近些年明显增多，接触新开展的手术操作我也要学习，查工具书核对，或百度、阅读专业公众号文章，电话、微信临床医生。外科系统的医生经常被我“骚扰”，问询的，确认的、提醒的。努力做到科学准确编码，不给临床医生抹功劳，不给医院丢分值。

独木不成林。医院逐年发展，病历次第增多，病案室人员也增加，现在专职编码员4个。每人负责三个科室，其中必搭一个手术科室，按年轮转。一个熟练的编码员不是一年二年能成长，因为各种各类的疾病手术不可能在短时间内集中出现。我负责重症脑外及小科室，侧重于复核工作，各类数据的统计、上传、匹配，检查主诊断与主手术对应，无效主诊断，疾病性别冲突，医保的无效诊断手术、新卫通4表的代码对照等等，修改上传后错误数据，直到全部正确。

如今，我到达了退休年龄，像这些过时的老病历一样，完成了病案人，编码员的使命，退出了热爱疾病分类的历史舞台。从 ICD-9到 ICD-10，再到即将推广使用的ICD-11，预见不再静静地坐在电脑前，翻阅病历敲打键盘，与它对视默语了。