2024中国临床肿瘤学会 CSCO结直肠癌指南更新要点——外科相关治疗部分

济南的急救人老A

2024 CSCO结直肠癌指南更新要点
外科相关治疗部分

陈功

主任医师，博士研究生导师

中山大学肿瘤防治中心结直肠科副主任
中国临床肿瘤学会（CSCO）副秘书长、常务理事
亚洲临床肿瘤学联盟（FACO）副秘书长
2015-2017年美国临床肿瘤学会（ASCO）学术委员会委员
广东省抗癌协会大肠癌专委会主任委员
2019年第三届“国之名医优秀风范”获得者
CSCO结直肠癌专委会副主任委员、秘书长
CSCO结直肠癌指南专家组秘书、执笔人
中国医师协会结直肠外科医师分会常务委员
中国抗癌协会大肠癌专业委员会委员
中国医师协会结直肠肿瘤专委会肝转移分会副主任委员
欧洲肿瘤学会（ESMO）会员

更新要点一
强调初诊、随访中的理学检查：肛门/阴道指诊
2.2诊断基本原则
2.2.1结肠癌诊断方法
表格内容诊断：新增 “肛门指诊i”作为I级推荐；注释i 肛门指诊能提供盆底是否存在肿瘤性病变征象，是腹膜转移的特异性临床征象。
2.2.1结肠癌诊断方法

3.3结肠癌的随访
强调进行肛门指诊

更新说明：
CRC腹膜转移的诊断方式包括：
①影像学检查：CT诊断敏感度为 25~100%，特异度为 78~100%，是主要影像学检查手段。但临床上通过典型征象确诊多已属晚期。
②肿瘤标志物：对结直肠癌转移具有重要的辅助判定和监测意义，推荐采用CEA、CA125、CA19-9联合检测。
③荧光检测提高对微小转移灶的检出率和良恶性组织的分辨力，有助于完全清除肿瘤转移灶，防止过度切除治疗。
④直肠/阴道指检：子宫/膀胱直肠凹陷(Douglas窝)在站立位是腹盆腔最低点，绝大多数腹膜种植转移均会累及此处，直肠/阴道指检对此有特殊价值。
⑤诊断性腹腔镜：对于血液学检查和影像学检查高度怀疑腹膜转移的患者，诊断性腹腔镜检查是安全有效的。
所有的现行影像学检查手段，对精准诊断腹膜转移/判断PCI，都有相当大的局限性。肛门/阴道指诊：简单、易行，且阳性体征的高特异性！但在现行临床实践中，却是被严重忽视的理学检查。2024版CSCO指南在直肠癌、结肠癌的初诊，以及结直肠癌术后随访中都强调进行指诊。

更新要点二
LARC侧方淋巴结的治疗原则
4.1.2/3 直肠癌的治疗原则增加“侧方淋巴结处理原则”
4.1.2 注释c 4.1.3 注释n
直肠癌根治术
1)中低位直肠癌应该行全直肠系膜切除术(TME)[3]，高位直肠癌行广泛系膜切除术(切除肿瘤下缘至少 5cm 的直肠系膜)。
2）腹腔镜/机器人辅助的直肠癌根治术：尽管具有微创与保肛的优势，但长期肿瘤学疗效仍有待进一步评估，建议在有经验的中心开展。
3）侧方淋巴结清扫的外科原则：基线侧方淋巴结转移(LLNM)的诊断标准参见“影像诊断”部分；不建议对影像学未确诊的侧方淋巴结行预防性清扫；影像确诊的LLNM，建议先行术前新辅助放化疗，然后再行侧方淋巴结清扫；如果治疗后淋巴结影像学消失，可以随访观察[4]。

参考文献
中国医师协会内镜医师分会腹腔镜外科专业委员会,中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会腹腔镜专业委员会中华医学会外科学分会结直肠外科学组,等.中国直肠癌侧方淋巴结转移诊疗专家共识(2024版)中华胃肠外科杂志，2024.27(1): 1-14.
更新说明
日本结直肠癌研究会（JSCCR）侧方淋巴结分站及分组主要分为：髂内动脉旁淋巴结 (No.263D) 、髂总动脉旁淋巴结（No.273) 、闭孔淋巴结（No.283）和髂外动脉旁淋巴结（No.293）。

根据AJCC/UICC TNM 8th 分期系统，侧方淋巴结中仅有髂内动脉旁淋巴结被定义为局部淋巴结转移；闭孔、髂外、髂总动脉旁淋巴结转移被定义为远处淋巴结转移。
CSCO指南中，将MRI作为直肠癌侧方淋巴结转移（LLNM）的诊断标准，基线（治疗前）时短径 5~10mm 为侧方淋巴结疑似转移诊断阈值；短径 ≥ 10mm 为确定转移诊断阈值；新辅助治疗后，尚无被广泛认可的阈值诊断肿瘤残留。
侧方淋巴结转移（LLNM）的治疗原则同“中国结直肠外科医师协会专家共识”，影像学未确诊的侧方淋巴结，不建议预防性清扫。影像确诊的LLNM：建议先行术前新辅助放化疗，后评估影像学结果，影像学未消失，行侧方淋巴结清扫；影像学消失，可以随访观察。

更新要点三
LARC低危患者单纯新辅助化疗的外科视角
基于PROSPECT、CONVERT研究，新增警示：不适用人群，包括：①基线不能保肛；②LLNM+；③MRF（+）；④T4或N2人群。临床实践中，化疗3个月，肿瘤体积缩小>20%，直接手术；肿瘤体积缩小<20%，追究同步放化疗（CRT）。具体参见“放疗部分”更新。

更新说明
对于术后辅助化疗，高危因素与低危因素(dMMR)孰轻孰重？非T4高危因素预后权重低于dMMR已达成共识，但对于T4与dMMR的预后权重，2020版ESMO指南认为，T4重要于dMMR，而2020版NCCN指南则认为，dMMR重要于T4。

2020版ESMO指南、NCCN指南

在2022版CSCO指南中，结肠癌术后辅助化疗：II期“低危/高危”表述的更新认为，尽管仍T4与dMMR孰轻孰重仍有争议，但CSCO专家组达成共识：目前认为，T4重要于dMMR ，这一观点与ESMO指南一致，与NCCN指南不一致。 在2022版CSCO指南中，结肠癌术后辅助化疗：II期“低危/高危”表述的更新认为，尽管仍T4与dMMR孰轻孰重仍有争议，但CSCO专家组达成共识：目前认为，T4重要于dMMR ，这一观点与ESMO指南一致，与NCCN指南不一致。

NCCN指南2024版

直到2024版NCCN指南更新，T4b（IIc）MSI-H / dMMR患者增加术后化疗推荐，即T4b （IIc）MSI-H / dMMR患者建议按低危III期行辅助化疗。这意味着，在2024年，NCCN、ESMO和CSCO在T4与dMMR的预后权重方面达成一致。

“转自：医悦汇”。