【品伤寒】仲景甘草的运用规律

岐黄中医

　　我国古代的医学家张仲景尤为重视此药，应用极其广泛。在他的巨著《伤寒杂病论》中有250方应用甘草,《伤寒论》所有药物只91味，但仅甘草一味竟用达71方。本文拟就仲景应用甘草的律规作一初步探讨

　　甘草以其甘平可以在表里寒热虚实方剂中配伍，应用于各种复杂的证候,如腹痛、心悸、咳嗽、喘息、少气、心烦、肢厥、汗出、奔豚、虚劳、下利、咽痛等病证，归纳起来，大概有如下几个方面:

1 、调和营卫，用于解表和营。

由于甘草健脾助营血之源，敛阴可缓卫气之急。凡表症均是“卫气不共营气谐合故尔”，表实证是寒邪侵袭，卫阳被遏引起不和;表虚证是营阴外泄而不和，所以不管表虚表实，均需解表和营。而调和营卫常用甘草、生姜、大枣配伍，甘草是不可缺少之品，如麻黄汤，葛根汤，大青龙汤等。如果发汗太过，造成漏汗不止，还应重用甘草，如桂枝加附子汤。

2、补脾健中，治诸虚不足。

甘草能健脾益气，有助于生化之源，所以能治各种虚损，无论阴虚阳虚血虚气虚，均是必用之品，尤以气虚为甚。如《金匮要略》治诸虚不足的薯蓣丸，所用甘草剂量仅稍次于薯蓣而几倍于它药。泛言之，在《伤寒论》《金匮要略》由凡提到“少气”“不足”者几乎均用甘草。如75条:“……心中懊侬，栀子豉汤主之，若少气者，栀子甘草豉汤主之”，它如治虚劳里急诸不足的黄芪建中汤，治气血亏少，血不养心的炙甘草汤，治阳虚的甘草干姜汤、理中汤、四逆汤等都说明甘草是补虚必用之品。

　　3、通阳固脱，治肢冷厥逆。

《伤寒论》论厥的条文甚多，有肢冷、厥逆之不同。《伤寒明理论》解释说:“厥者、冷也，甚于四逆也”，说明厥比肢厥更严重，其原因仲景认为是“阴阳气不相顺接”所致，阴气衰于下则为热厥，阳气衰于下则为寒厥，所以厥是少阴厥阴特征。三阳本不厥，但因误治可造成，从整个厥逆情况来看以阳虚为多，在治疗上不管太阳发汗太过而致厥的甘草干姜汤;热厥的白虎汤;阳气郁滞不能宣达四肢的四逆散;中阳虚衰的四逆汤;中阳虚兼下利清谷的通脉四逆汤，扶阳固脱的四逆加人参汤;扶阳固脱兼补液的茯苓四逆汤;逐寒回阳，从阴引阳通达内外阳气的通脉四逆加猪胆汁汤，及外寒中血脉而厥的当归四逆汤，均配伍炙甘草，可见甘草也是治厥逆不可少之药。至于吴茱萸汤治厥逆不用甘草，是因有呕吐一症，“呕不喜甘”故也。白通加猪胆汁汤不用甘草，不仅有干呕一症，还因甘能缓葱白、姜、附回阳之力。

4、缓急解痉，用于腹痛下利等证。

以甘草甘能缓急解痉挛而止痛，所以芍药甘草汤不仅治脚挛急，而为医者常用为止痛之方。它如“伤寒腹中急痛，先与小建中汤，不差者，与柴胡汤”。173条的黄连汤，279条的桂枝加芍药汤，桂枝大黄汤及理中汤，四逆汤等治腹痛方剂均佐以甘草。因于实热邪结的大小承气汤及水气停聚的真武汤等类虽也有腹痛而不用甘草。以其重在攻邪，甘缓之品有碍邪气排除之故。在下利方面，仲景有自利、下利之明文，《伤寒明理论》解释说:“以不攻下而自泻利者为自利，因攻下而泻利者为下利”，但细读仲景之书，二者并无严格区别，其下利包括泄泻和痢疾两个方面，一般痢疾不用甘草，但泄泻必用，而且重用，如生姜泻心汤、甘草泻心汤等。

　　5 、固阴养血，用于津伤血少病证。

日本医生花村训充研究仲景著述，根据协板先生提出的“甘草治心虚，润内泾之涸燥”的见解，指出甘草主要作用是“润涸燥”。他说:“遍览《伤寒》《金匮》中配伍的处方，由于发汗或下利或水分吸收障碍等直接情况，以及由于伤寒发热成虚劳等间接情况，尽管原因各式各样的，但任何津液不足都要用甘草。”因“甘草具有保留水分”之作用。这种观点是有一定道理的。根据这种见解，不难解释仲景为何治下利、心悸、奔豚、肺痿、挛急，各种汗出、口渴等伤津病症的方剂，大都应用甘草，而且还可看出，津液耗损愈多，剂量愈重。仲景用甘草四两之方有桂枝人参汤，甘草泻心汤，炙甘草汤，甘草干姜汤，芍药甘草汤等均寓此意。

6、止咳祛痰,用于咳嗽哮喘瘀饮病证。

甘草有润肺止咳祛痰之功，所以仲景在这方面运用较多，如治风寒外束，肺气郁滞而喘的麻黄汤，外感寒邪内挟痰饮的小青龙汤，邪热迫肺喘而汗出的葛根芩连汤，汗出而喘的麻杏石甘汤，太阳病下之微喘表未解的桂枝加厚朴杏仁汤，及《金匮要略》治痰饮咳嗽的苓甘五味姜辛汤，桂苓五味甘草去桂加干姜细辛汤，肺痿吐涎沫的甘草干姜汤，火气上逆、咽喉不利的麦门冬汤及肺胀的越婢加半夏汤均配伍甘草。但若咳而兼呕或兼小便不利者则不用，如319条的猪苓汤证，316条的真武汤证便是。

7、清热解毒，用于咽病及疮疡。

李东垣认为“甘草和诸药而解百毒”，《本草从新》载:“甘草解百药毒……疗诸痈肿疮疡。”可见，甘草生用解毒之功是毫无疑问的。仲景在这方面也有范例，如 311 条的甘草汤、桔梗汤治咽痛，《金匮要略》治狐惑病的甘草泻心汤;治阳毒面赤斑斑如锦文，咽喉痛唾脓血的升麻鳖甲汤，病金疮的排脓汤等均是。但在治内痈上则分别对待，治肺痈可用甘草(如桔梗汤),治肠痈则不用。原因是桔梗甘草二药配伍有祛痰排脓作用。7、清热解毒，用于咽病及疮疡。李东垣认为“甘草和诸药而解百毒”，《本草从新》载:“甘草解百药毒……疗诸痈肿疮疡。”可见，甘草生用解毒之功是毫无疑问的。仲景在这方面也有范例，如 311 条的甘草汤、桔梗汤治咽痛，《金匮要略》治狐惑病的甘草泻心汤;治阳毒面赤斑斑如锦文，咽喉痛唾脓血的升麻鳖甲汤，病金疮的排脓汤等均是。但在治内痈上则分别对待，治肺痈可用甘草(如桔梗汤),治肠痈则不用。原因是桔梗甘草二药配伍有祛痰排脓作用。

8、调和诸药，缓和药性。

仲景在配方中注意到若药性峻烈，毒性较强，损伤正气者，均佐以甘草，其目的有二:一是缓解毒性;二是健脾免伤正气。前者如麻黄汤、葛根汤、甘草粉蜜汤;后者如调胃承气汤、大黄甘草汤、白虎汤等。除上述诸病外，它如治身疼痛、痉病、风湿及发黄病证也常佐以甘草一药，只不过应用上没有上述那样广泛而已。

仲景应用甘草的剂量一般是一至四两(汉制，下同)，也有轻至半两，也有重用五两者(如橘皮竹茹汤)。用药剂量在《伤寒论》中出现次数的顺序是:二两、三两、一两、四两、半两、五两。以二两为多，约占百分之七十，几乎全部使用炙甘草。仔细分析仲景运用甘草配伍方剂，其剂量的掌握，大概有如下的规律:

1、表证轻，里证重:因肺主气、属卫,其气可外达，所以必须轻用。太阳病篇处方用一至二两，少阳病用二至三两，三阴病用二至四两，但三阳病误治例外。

2、实证轻，虚证重:如表实的麻黄汤用一两，表虚的桂枝汤用二两。当然在大剂攻下邪实药中应用，是另外一回事。

3 、热证轻，寒证重:热性病证的处方一般用一两，最多用二两，如白虎汤，栀子豉汤;但用于寒证的处方一般均在二两以上，如理中汤，四逆汤等。

4、治湿轻，敛阴重:治湿邪所致疾病如风湿、黄疸则只用半两，最多一两，但若兼汗吐下而伤阴液者则可重用。

5 、治痢轻，治泄重:仲景谓下利包括泄泻和痢疾两个方面，唐以前均如此，治下利脓血不用，如白头翁汤、桃花汤。但治腹泻时则常重用，如生姜泻心汤、甘草泻心汤等。

仲景用甘草较多，范围广泛，但仍有一定的原则，有的病证用量轻，有的根本不用。这是因甘草有以下几个方面的特点:

1、甘以碍湿:现在研究证明，甘草有激素样物质，有碍水湿的排除，所以凡属水湿过多及停痰 积 聚 成 支饮、溢饮、痰饮，甚或水肿、腹水等一般不用，即用也轻。如五苓散、猪苓汤及攻水邪的十枣汤，木防己汤及肠间有水气的己椒苈黄丸，膈间有水气的小半夏加茯苓汤等均未用甘草。至于苓桂术甘汤、小青龙汤用甘草，目的在于祛痰止咳。甘遂半夏汤伍甘草治留饮，是取其相反相成之意。有人研究发现，若甘草剂量大于甘遂则毒加大;若甘草剂量小于甘遂则毒性减低，作用亦减轻;若甘草剂量等于甘遂则作用明显加强，毒性也不大。而这点早为仲景所注意。

2、甘以满中:满中之说似始于元，王好古在论甘草时说:“甘草令人中满，中满者勿食甘，甘缓而壅气也”，后来对此讨论较多，争论不休，有的认为不可以用，有认为可以用，甄权和李时珍认为不仅可以用，而且还可以“除腹胀满”。其实仲景对此已有示例在先，纵观《伤寒》、《金匮》全书可以看出，腹满属虚者可以用，如66条“发汗后腹胀者，厚朴生姜半夏甘草人参汤”，379条“本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。”但若属实热或寒实，一般均不用，如大小承气汤、大柴胡汤、大小陷胸汤(丸)、瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白桂枝汤、瓜萎薤白白酒汤、鳖甲煎丸及治寒疝诸方剂均未用甘草，即用量也轻，或者在配伍大黄攻下之品才用。

3、甘以缓性:仲景在应用单纯的逐邪，如攻下里实，驱除瘀血，攻逐水饮或泻下痰湿时，一般均不用甘草，因能缓其药性，有碍邪气之排出，影响治疗效果。在救急时亦不用甘草，以免影响药性的发挥，如白通汤，白通加猪胆汁汤等。

4、甘易致呕:《伤寒 论》100条“呕 家”不可用建中汤，以甘故也”，17 条“若酒客病，不可用桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也”说明呕不用甘，甘易致呕。纵观仲景著作，对此有细 致 分析。呕有喜呕、欲呕之分，呕和吐应区别对待。大概属胃寒及病邪在膈以上的，均不用甘草，如“诸呕吐，谷不得下，小半夏汤主之。”“呕吐而病在膈上……猪苓散主之”，“胃反呕吐者，大半夏汤主之”，“干呕，吐涎沫，半夏干姜散主之”，“病人胸中似喘非喘，似呕非呕,似哕非哕,彻心中愦愦然无奈者，生姜半夏汤主之”，“干呕、哕，若手足厥逆，橘皮汤主之”及“干呕吐涎沫”的吴茱萸汤等均说明这个问题。但若呕吐属热者及病邪在膈下则可配伍甘草，如兼呕发热的小柴胡汤，大柴胡汤，呕而下利的黄芩生姜汤，太阳与阳明合病不下利、但呕的葛根。加半夏汤，呕而肠鸣下利心下痞的半夏泻心汤等。但不管膈上膈下，凡呕吐而兼渴欲饮水者，均用甘草，如茯苓泽泻汤、文蛤汤之类。这主要因甘草有生津止渴之功，所以对呕不喜甘应辨证分析、区别对待。

　　张仲景在《伤寒论》的诸多方剂中广泛使用甘草，为君臣或佐使，都有着不可替代的作用。他合理使用甘草的生品、炙品，选择合适的剂量以取得不同的疗效，可谓严谨缜密。但当前医者在对甘草的广泛使用中并没有真正体悟到医圣张仲景使用甘草的规律，随意添加，殊不知已完全忽略甘草的功用及其配伍规律，更有些方剂配伍中根本无需甘草。如此甚为遗憾，故笔者予以总结，希望诸位同道认真研习经典，发挥国老的最大效用。