友情提示 <p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8);">本文是对一群小伙伴的中医经典学习进行记录,也欢迎感兴趣的小伙伴一起学习。中医经典博大精深,文中内容仅供参考。请大家科学辩证,理性学习。</span></p> 音频版 <p class="ql-block">条文128-135</p> 文字版 <p class="ql-block">@所有人 大家好!一会开始我们《伤寒论》学习的第27次课,继续太阳病下篇,条文128-135条的学习。</p><p class="ql-block">128、问曰:病有结胸,有脏结,其状如何?答曰:按之痛,寸脉浮,关脉沉,名曰结胸也。</p><p class="ql-block">结胸:邪气结于胸部。是伤寒病证名,多发生于太阳病误下,导致邪气内陷,也可以是太阳病,没有因为误下,但是邪气内传,与有形的痰浊、水饮(或瘀血)互相结于胸腹的一类疾病。因邪气主要结于胸,所以名为结胸,结胸的区域并不限于胸部,包括胸、膈、脘、腹。为了说起来方便,统称为结胸。误下并不是结胸证的主要原因。结胸证的主要原因是病人的痰饮宿疾,误下只是其诱发的原因。结胸有热实结胸和寒实结胸。热实结胸是邪热与有形之痰水相结于胸腹部,如大陷胸汤证,小陷胸汤证,药方为大陷胸汤,大陷胸丸,小陷胸),寒实结胸是寒邪与痰水而结于胸腹部,如141条所述,药方为三物小白散。</p><p class="ql-block">脏结:由于中医讲的脏和解剖学上的脏不同,中医说的脏同藏,不仅包括解剖上上的脏,还包括相应的功能,是功能性的概念,脏结是指邪气结于内脏,这个内脏理解为相应的内脏系统。</p><p class="ql-block">按之痛:结胸是痰水和热邪或痰水和寒邪结于胸腹,有实证,所以按之痛。这是结胸证的主证。</p><p class="ql-block">寸脉浮,关脉沉:这是结胸证的典型脉。结胸证是邪气内陷,与有形的痰水结于心下胸际,中间阻隔,上下不通,人体循环是一体的,上面的能量下不来,就会壅塞,寸主上焦,寸脉就会出现表证的浮脉。关主中焦,沉说明病在里,关脉沉说明病在人体中间(中焦)偏里的位置。并非所有结胸都是这种脉象,如第141条所提的寒实结胸。</p><p class="ql-block">这一条完整地解析一下:</p><p class="ql-block">学生问老师说:病有结胸,有藏结,它们各有什么样的临床表现呢?老师回答说:结胸证,是痰水和热邪或痰水和寒邪结于胸腹,有实证,所以按之痛。这是结胸证的主证。寸部脉象浮,关部脉象沉,这就是结胸的表现。邪气与有形的痰水结于心下胸际,中间阻隔,上下不通,人体循环是一体的,上面的能量下不来,就会壅塞,因为寸主上焦,寸脉就会出现表证的浮脉。关主中焦,病在人体中间(中焦)偏里的位置,关脉就会沉。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">129、何谓脏结?答曰:如结胸状,饮食如故,时时下利,寸脉浮,关脉小细沉紧,名曰脏结。舌上白胎滑者,难治。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">130、脏结无阳证,不往来寒热,其人反静,舌上胎滑者,不可攻也。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">这两条是关于脏结的。除了上面的三条条文,《伤寒论》中还有一条关于脏结的条文,总计有四条,但是没有给出脏结的药方。</p><p class="ql-block">伤寒论(4条):</p><p class="ql-block">【128】问曰:病有结胸,有脏结,其状何如?答曰:按之痛,寸脉浮,关脉沉,名曰结胸也。《辨太阳病脉证并治(下)》</p><p class="ql-block">【129】何谓脏结?答曰:如结胸状,饮食如故,时时下利,寸脉浮,关脉小细沉紧,名曰脏结,舌上白胎滑者,难治。《辨太阳病脉证并治(下)》</p><p class="ql-block">【130】脏结无阳证,不往来寒热(一云寒而不热),其人反静,舌上胎滑者,不可攻也。《辨太阳病脉证并治(下)》</p><p class="ql-block">【167】病胁下素有痞,连在脐傍,痛引少腹,入阴筋者,此名脏结,死。《辨太阳病脉证并治(下)》</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">脏结证和结胸证的症状相似,脏结也可以出现心下硬满或连及少腹疼痛这样的症状,但是脏结是邪气结在内脏系统,没有影响到腑,胃没有问题,所以和结胸证比较起来,病人的饮食和平常差别不大,但是因为脾的运化功能不足,所以经常腹泻。和结胸证一样,中间阻隔,上下不通,人体循环是一体的,上面的能量下不来,就会壅塞,因为寸主上焦,寸脉就会出现表证的浮脉。关主中焦,病在人体中间(中焦)偏里的位置,关脉就会沉。脏结是邪气结于内脏系统,脏气虚衰,所以关部脉还会小而细。这个时候如果舌苔为白滑,这是脾胃寒湿很重,说明胃气也坏了。这个邪是实邪,非攻不可,但是病人正气虚衰,又不能攻,所以很难治。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">129条翻译一下就是:</p><p class="ql-block">什么叫脏结证?老师回答:和结胸证的症状相似,但饮食如常,经常腹泻,寸部脉浮,关部脉小细沉紧的,叫做脏结证。如果舌苔为白滑的,不容易治疗。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">130、脏结无阳证,不往来寒热,其人反静,舌上胎滑者,不可攻也。</p><p class="ql-block">首先,这一条的理解需要在句首加上如果,也就是说如果脏结无阳证,不往来寒热,其人反静,舌上胎滑者,不可攻也。也就是说有一种脏结的情况是不可攻的。因为如果不这样理解,说脏结无阳证,这个和临床不符。不管是阳证理解为表证,或阳热证,或和阴证相对的阳证,和实际的临证都不符。并不是所有脏结都是阴证,癌症病人也很多是阳证的,也可以有表证,也可以有阳热证的。</p><p class="ql-block">脏结无阳证,这个有几种理解,一是理解为阳证和阴证相对,脏结无阳证意思是脏结都是阴证。第二种解释是,无阳证是指没有阳热证,如果脏结是阴寒证。第三种解释为表证,无阳证就是没有太阳表证。</p><p class="ql-block">这一条解析一下就是:</p><p class="ql-block">如果脏结没有太阳表证或阳热证,没有往来寒热,病人反而安静,舌苔白滑的,说明气血太虚了,一派纯阴之象,人体已经亢奋不起来了。如果是这样的脏结,说明阴证很严重,不可以用攻下的方法来治疗。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">131、病发于阳,而反下之,热入因作结胸;病发于阴,而反下之,因作痞也。所以成结胸者,以下之太早故也。结胸者,项亦强,如柔痉状,下之则和,宜大陷胸丸。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">大陷胸丸方:</p><p class="ql-block">大黄 半斤,葶苈子 半升(熬),芒硝 半升,杏仁 半升。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">上四味,捣筛二味,内杏仁、芒硝,合研如脂,和散,取如弹丸一枚,别捣甘遂末一钱匕,白蜜二合,水二升,煮取一升,温顿服之。一宿乃下,如不下,更服,取下为效。禁如药法。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">病发于阳,这个发于阳《伤寒论》有两条条文提到,分别是:</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">伤寒论(2条):</p><p class="ql-block">【7】病有发热恶寒者,发于阳也。无热恶寒者,发于阴也。发于阳,七日愈。发于阴,六日愈。以阳数七,阴数六故也。《辨太阳病脉证并治(上)》</p><p class="ql-block">【131】病发于阳,而反下之,热入因作结胸;病发于阴,而反下之(一作汗出),因作痞也。所以成结胸者,以下之太早故也。结胸者,项亦强,如柔痉状,下之则和,宜大陷胸丸。《辨太阳病脉证并治(下)》</p><p class="ql-block">第7条我们之前解析过,因为《伤寒论》不汲及易理,这个地方突然出现,也不展开论述,所以后面的发于阳,七日愈,发于阴,六日愈。以阳数七,阴数六故也,普遍认为是后人加上去的。第7条中的发于阳指三阳经,即太阳,阳明,少阳。发于阴指三阴经即少阴、太阴、厥阴。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">131条的发于阳,从后文来看,而反下之,说明这个阳是不能下的,所以这个阳不是指阳证,因为阳证是可以下的。表证是不能下的,所以这个阳应当理解为太阳表证。后面的发于阴,理解为三阴病。三阴病若是误下,气血还会往上往表走,如果能量不够走不上去,就会和邪气一起结在一个位置。</p> <p class="ql-block">《伤寒论》273条提到太阴病,若下之,必胸下结硬。</p><p class="ql-block">第273条:太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之,必胸下结硬。</p><p class="ql-block">所以这个发于阴可以理解为三阴病中的太阴病。也就是说发于阳是指太阳病,发于阴,是指三阴病,太阴病最为接近。</p><p class="ql-block">热入因作结胸:太阳表证误用下法,导致邪气内陷,郁而发热,邪气与里的痰水结在一起,结于心下而成结胸证。</p><p class="ql-block">痞:说文解字:(痞)痛也。广韵曰。腹内结痛。《伤寒论》中痞有两个意思,一是证候名,主要症状是胃脘部痞塞不通,按之不痛。如后面泻心汤证所说的心下痞。二是痞块,指脏结,和167条提到的痞是一个意思。这一条因为痞是指脏结。</p><p class="ql-block">【167】病胁下素有痞,连在脐傍,痛引少腹,入阴筋者,此名脏结,死。《辨太阳病脉证并治(下)》</p><p class="ql-block">下之太早故也:有表证是不能下的,哪怕同时有里证,也需要先表后里,一上来就下,自然是下之太早,导致邪气内陷和痰水相结而成结胸。</p><p class="ql-block">结胸者,项亦强,如柔痉状,下之则和:项强即颈项强直。</p><p class="ql-block">《金匮要略》痉湿喝病脉证治第二</p><p class="ql-block">【1】太阳病,发热无汗,反恶寒者,名曰刚痉。</p><p class="ql-block">【2】太阳病,发热汗出而不恶寒,名曰柔痉。</p><p class="ql-block">【3】太阳病,发热,脉沉而细者,名曰痉,为难治。</p><p class="ql-block">【4】太阳病,发汗太多,因致痉。</p><p class="ql-block">【5】夫风病,下之则痉,复发汗,必拘急。</p><p class="ql-block">【6】疮家虽身疼痛,不可发汗,汗出则痉。</p><p class="ql-block">【7】病者身热足寒,颈项强急,恶寒,时头热,面赤目赤,独头动摇,卒口噤,背反张者,痉病也。若发其汗者,寒湿相得,其表益虚,即恶寒甚。发其汗已,其脉如蛇(一云其脉浛)。</p><p class="ql-block">【8】暴腹胀大者,为欲解,脉如故,反伏弦者,痉。</p><p class="ql-block">【9】夫痉脉,按之紧如弦,直上下行。(一作筑筑而弦,《脉经》云:痉家其脉伏坚,直上下)</p><p class="ql-block">【10】痉病有灸疮,难治。</p><p class="ql-block">【11】太阳病,其证备,身体强,几几然,脉反沉迟,此为痉,栝蒌桂枝汤主之。</p><p class="ql-block">【12】太阳病,无汗而小便反少,气上冲胸,口噤不得语,欲作刚痉,葛根汤主之。</p><p class="ql-block">【13】痉为病(一本痉字上有刚字),胸满口噤,卧不着席,脚挛急,必齘齿,可与大承气汤。</p><p class="ql-block">总结起来就是:痉是指人体局部的能量失衡或急性的津血流失。典型症状为:身热汗出,颈项强急,手足抽搐,头摇口噤,角弓反张等。太阳病,发热汗出而不恶寒的痉病称为柔痉。</p><p class="ql-block">如柔痉状,并不是真正的柔痉。是指项强这一点和柔痉表现一样。项强是因为脖子的筋缺津液失养所致,当有表证的时候可能出现这种情况。结胸也可能出现这种情况,原因有三个,第一个原因和表证有项强一样,有表证,体表消耗大量的能量,导致项筋失养;有结胸时,人体也会调集大量的能量去攻这个结胸,也有可能导致颈筋失养。第二个原因是结胸是邪气和痰水结于胸腹,会导致津液上升受阻,从而筋得不到津液濡养。第三个原因是如果结胸的部位偏上,胸中满实,势连于上,头只能后仰而不能前俯,像反张一样。</p><p class="ql-block">下之则和:将结胸的邪气和痰水之结下掉,颈项得到津液,就不会项强了。</p><p class="ql-block">131条完整地解析一下:</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">太阳表证,应当解表,是不能用下法的,医生误用下法,导致邪气内陷,郁而发热,邪气与里的痰水结在一起,结于心下而成结胸证。三阴病若是误下,气血还会往上往表走,如果能量不够走不上去,就会和邪气一起结在一个位置,形成痞结。之所以形成结胸证,是因为攻下太早的原因。结胸证,人体会调集大量的能量去攻这个结胸,有可能导致颈筋失养,同时结胸是邪气和痰水结于胸腹,会导致津液上升受阻,从而筋得不到津液濡养,如果结胸的部位偏上,胸中满实,势连于上,头只能后仰而不能前俯,像反张一样。所以结胸证有可能颈项的筋得不到津液的濡养也会强直,如同柔痉一样。将结攻下,颈项的筋的津液回复,就可以转为柔和。因为痛不剧烈,故峻药缓治,宜采用大陷胸丸,而不宜不大陷胸汤来治疗。</p><p class="ql-block">大陷胸丸方:</p><p class="ql-block">大黄 半斤,葶苈子 半升(熬),芒硝 半升,杏仁 半升。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">上四味,捣筛二味,内杏仁、芒硝,合研如脂,和散,取如弹丸一枚,别捣甘遂末一钱匕,白蜜二合,水二升,煮取一升,温顿服之。一宿乃下,如不下,更服,取下为效。禁如药法。</p><p class="ql-block">药方中的大黄、葶苈子捣细筛末,再加入杏仁、芒硝一同研磨成膏脂状,用水调和做成如弹子大小的药丸,另外,用二升水煎煮一钱匕(1-2克)捣好的甘遂末和二合白蜜,煮成一升,一次温服而下,那么服药一个晚上之后,应该要出现腹泻,如果没有出现腹泻的话,可以再次服用,直到出现腹泻为止。服药,需要谨慎。</p><p class="ql-block">大陷胸丸的服药方法比较特殊,做成丸子后,服用时用冷水二升,煮取一升,之前尝药课我们分析过,一蒸升约15分钟,也就是服用时是将丸子煮约15分钟,后一次服完。上次课讲到抵当丸时也是这样的丸子煎汤的服有方法。丸药一般来说要温和些,吃到肚子中慢慢消化;汤剂汤者荡也,扫荡的力量,汤剂吸收快,所以相对丸剂要峻猛些。但是改为丸剂后,又担心药的力量不够,所以将丸稍煮一下连汤带滓一起服,是峻药缓用之法。</p><p class="ql-block">大陷胸丸药方组成:大黄、芒硝、甘遂(这三味药和大陷胸汤一样),葶苈、杏仁、白蜜。</p><p class="ql-block">大黄攻下破淤阻,芒硝清热软坚结,甘遂峻烈,偏性极强,被列入毒药的范围,用量极少,一钱匕相当于1-2克。这味药就算是很少的量吃下去也会痛泻不止,只有很严重的结聚或者腹水才可以用它,阴证更是禁用,用时需要加上扶阳药。葶苈破痰之结,泻水之实,杏仁用于宣散,白蜜是缓和甘遂的偏性的。甘遂、大戟、芫花、葶苈四味泻水药中甘遂、大戟、芫花功效相似,甘遂最为峻猛,大戟,芫花居中,葶苈温和。</p><p class="ql-block">从用药组成来看,大陷胸丸比大陷胸汤多了去水的葶苈和宣散的杏仁。去水的力度比大陷胸汤大一些。临证上水热互结,势连于下的,陷胸汤证,势连于上的出现项强如柔痉的,陷胸丸证。结胸证热多者,宜大陷胸汤,水多者宜大陷胸丸。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">132、结胸证,其脉浮大者,不可下,下之则死。</p><p class="ql-block">结胸证是一个急证,临床中是很凶险的。128条提到结胸证的脉是寸脉浮,关脉沉。这一条的意思是有结胸证,但是脉浮大,正常的结胸证的脉是寸脉浮,关脉沉。寸关尺都浮,说明病在表,有表证不可下,要先表后里。《伤寒论》说的大脉都是虚大脉,如第25,26条:</p><p class="ql-block">25、服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤,如前法。若形似疟,一日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。</p><p class="ql-block">26、服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">虚大脉是脉外大而内虚,脉浮取洪大,沉取虚,是津液虚的虚亢之象,也是不能下的。</p><p class="ql-block">这一条提醒结胸证如果有表证,津液虚时不可下,否则容易死人。</p><p class="ql-block">翻译一下为:结胸证,但是脉象浮大的,不可攻下,如果误用攻下,就可能导致死亡。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">133、结胸证悉具,烦躁者亦死。</p><p class="ql-block">这一条联系132条来理解,应当是有省略,完整为:</p><p class="ql-block">结胸证悉具,烦躁者不可下,下之亦死。</p><p class="ql-block">之前我们总结过烦躁,烦是情志反应,躁是有手足躁扰的动作反应,这是人体出现自保,用这种躁扰来调集津液,所以躁是比烦更严重的津液虚。</p><p class="ql-block">常见的烦躁有两种原因:</p><p class="ql-block">1、是津液虚 </p><p class="ql-block">2是有上热。</p><p class="ql-block">这一条烦躁指津液虚的烦躁。</p><p class="ql-block">结胸证是指后面条文中提到的结胸的典型证,如心下痛,按之石硬(135条),舌上燥而渴,日哺所小有潮热,从心下至少腹硬满,而痛不可近(137条)。这些结胸的症状都具备,说明邪气已深入,如果加烦躁,其人极虚,这时不可以下,如果攻下,也容易导致死亡。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">134、太阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚。头痛发热,微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。医反下之,动数变迟,膈内拒痛,胃中空虚,客气动膈,短气躁烦,心中懊憹,阳气内陷,心下因硬,则为结胸,大陷胸汤主之。若不结胸,但头汗出,余处无汗,剂颈而还,小便不利,身必发黄。</p><p class="ql-block">大陷胸汤方:</p><p class="ql-block">大黄 六两,芒硝 一升,甘遂 一钱匕</p><p class="ql-block">上三味,以水六升,先煮大黄,取二升,去滓,内芒硝,煮一两沸,内甘遂末,温服一升,得快利止后服。</p><p class="ql-block">这一条说的是表证误下,可能导致结胸或发黄,以及结胸证的治疗药方。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">对比看131条:病发于阳,而反下之,热入因作结胸...</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">这一条比较长,可能掺杂了后人的备注,因为以脉论病,且只凭脉得出结论,不符合仲景一贯的语境和法度,不象第131条。</p><p class="ql-block">为了完整性,我们按原文先解析一些语句。</p><p class="ql-block">脉浮而动数,后面对这个脉浮而动数进行了解释。</p><p class="ql-block">浮则风:意思是脉浮为有表邪气</p><p class="ql-block">数则为热:脉数,即脉跳得快是有热</p><p class="ql-block">动则为痛:正气和邪气相搏,脉象不稳定,主痛。</p><p class="ql-block">数则为虚:数脉也主虚</p><p class="ql-block">现代医学认为引起盗汗的原因众多,既有生理性的因素,也有病理性因素,还有药物作用引起的盗汗。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">疾病因素</p><p class="ql-block">• 感染性疾病</p><p class="ql-block">如布鲁氏菌感染、艾滋病、结核病、心内膜炎、骨髓炎、脓肿等,都可导致盗汗。</p><p class="ql-block">• 内分泌疾病</p><p class="ql-block">如甲状腺功能亢进、更年期综合征等,都可引起盗汗。更年期盗汗通常是因卵巢功能衰退,雌激素水平降低引起,随着卵巢功能的衰退,具有雌、孕激素受体的各器官和组织功能、代谢发生改变,就会造成血管收缩症状,因自主神经功能失调引起盗汗。</p><p class="ql-block">• 风湿免疫疾病</p><p class="ql-block">如系统性红斑狼疮、风湿热、类风湿等。</p><p class="ql-block">• 神经及精神类疾病</p><p class="ql-block">如脑血管疾病、周围神经疾病、脊髓空洞症、焦虑症等。</p><p class="ql-block">• 肿瘤</p><p class="ql-block">如类癌综合征、前列腺癌、淋巴瘤、白血病、嗜铬细胞瘤等。</p><p class="ql-block">• 呼吸系统疾病</p><p class="ql-block">如阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。</p><p class="ql-block">• 其他</p><p class="ql-block">小儿佝偻病等,也常有烦躁、夜间惊醒、盗汗的症状。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">生理因素</p><p class="ql-block">• 小儿</p><p class="ql-block">小儿时期皮肤幼嫩,含水较多,毛细血管丰富,新陈代谢旺盛,自主神经调节功能尚不健全,活动时容易出汗、盗汗。若小儿在入睡前活动过多,机体内的各脏器功能代谢活跃,可使机体产热增加,在睡眠时皮肤血管扩张,汗腺分泌增多,大汗淋漓。</p><p class="ql-block">• 睡前进食</p><p class="ql-block">临睡前进食,可能使产热增多,小儿汗腺分泌增加,造成入睡后出汗,尤其在入睡最初2小时之内明显。</p><p class="ql-block">• 情绪因素</p><p class="ql-block">精神紧张、恐惧等也可能引起盗汗。</p><p class="ql-block">• 运动</p><p class="ql-block">睡前进行剧烈运动,也可能导致盗汗。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">药物因素</p><p class="ql-block">盗汗是许多药物的常见不良反应。</p><p class="ql-block">• 常规治疗药物</p><p class="ql-block">如使用抗抑郁药治疗抑郁症,可引起流汗增多;糖尿病治疗时使用降糖药或者胰岛素不当导致低血糖,亦可导致盗汗;使用激素阻断药物治疗某些癌症,也会导致盗汗。</p><p class="ql-block">• 药物成瘾戒断反应</p><p class="ql-block">戒断酒精、阿片类药物、可卡因、大麻、苯二氮䓬类药物,也会出现盗汗的现象。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">环境因素</p><p class="ql-block">若室内温度过高、被子盖得过厚或使用电热毯时,也可引起睡眠时盗汗。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">盗汗的现代医学的角度看来非常复杂,我们从中医的角度我们分析一下:</p><p class="ql-block">睡着了出汗,醒来就不出汗。睡着了,气血消耗少了,能量足了就出汗;醒着气血消耗了,就不出汗了,说明还是气血虚。</p><p class="ql-block">人体出汗本质是两点:</p><p class="ql-block">1、往体表排邪 </p><p class="ql-block">2、往体表排热</p><p class="ql-block">所以盗汗我们可以理解为津液虚,里有热(这个热可能是里有淤堵如淤血引起,或明热里热引起或阴虚阳亢引起)或里有邪。如果将热也归入邪气的一种,则可更加归纳为津液虚,里有邪。</p><p class="ql-block">伤寒论(2条):</p><p class="ql-block">【134】太阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚。头痛发热,微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。医反下之,动数变迟,膈内拒痛(一云头痛即眩),胃中空虚,客气动膈,短气躁烦,心中懊憹,阳气内陷,心下因鞭,则为结胸,大陷胸汤主之。若不结胸,但头汗出,余处无汗,剂颈而还,小便不利,身必发黄。《辨太阳病脉证并治(下)》</p><p class="ql-block">【201】阳明病,脉浮而紧者,必潮热,发作有时,但浮者,必盗汗出。《辨阳明病脉证并治》</p><p class="ql-block">上面两条134是里津液虚,里有热。201条也是津液虚,里有热。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">有了上面盗汗的知识点补充,我们继续解析条文:</p><p class="ql-block">动数变迟:动数脉变成迟脉,也就是说运行迟缓的脉,表明津液虚。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">膈内拒痛:下后邪气内陷,正邪相搏于胸膈,所以胸膈内痛,按着更痛。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">胃中空虚:胃中因用下法误治而空虚</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">客气动膈:客是外来的,客气是指邪气。客气动膈就是邪气内陷而扰动胸膈。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">短气烦躁:邪气内陷后呼吸受阻而气短,津液虚同时热邪上犯则烦躁。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">心中懊侬:参见第18次课,76条的解析。郁闷烦恼,莫可名状,无可奈何的心情。热郁于胸膈,气机就难于宣达,轻微就会引起虚烦不眠、严重些的就会反复颠倒、心中懊侬,再严重的就会烦热胸中窒,更严重的就会心中结痛。</p><p class="ql-block">阳气内陷,心下因硬,则为结胸:阳气理解为津液。本来是有表证,津液在体表攻邪,但是由于误下,导致这部分体表的津液因误下而陷于内,于是结在了心下,如果有硬结,再加上前面所说的“膈内拒痛”,也就是痛不能按,就是结胸证。</p> <p class="ql-block">若不结胸,但头汗出,余处无汗,齐颈而还,小便不利,身必发黄。</p><p class="ql-block">如果没有结胸,只是头部出汗,其他地方没有汗,到脖子以下汗就没有了,出汗不利,水热排不出来,小便又不利,水热就会郁于全身而成湿热的黄疸。用后面第233条的茵陈蒿汤来治疗。这个说明水热结在一个固定的胸膈区域就是结胸,郁于全身就是湿热黄疸。</p><p class="ql-block">这一条我们归纳一下,太阳表证误下后可能的三种变证:</p><p class="ql-block">1、外邪内陷,郁而生热,热郁胸膈,形成心中懊侬的栀子豉汤证</p><p class="ql-block">2、外邪内陷,水热之结,结于胸膈,硬满而痛,形成大陷胸汤证</p><p class="ql-block">3、下后水热内陷但是没有结在一个固定的地方,而是郁于全身,但头汗出,小便不利,形成黄疸,用茵陈蒿汤来治疗。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">大陷胸汤药方组成:大黄,芒硝,甘遂。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">大黄攻下破淤阻,芒硝清热软坚结,甘遂峻烈,偏性极强,被列入毒药的范围,用量极少,一钱匕相当于1-2克。这味药就算是很少的量吃下去也会痛泻不止,只有很严重的结聚或者腹水才可以用它,阴证更是禁用,用时需要加上扶阳药。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">从用药组成来看,大陷胸丸比大陷胸汤多了去水的葶苈和宣散的杏仁。去水的力度比大陷胸汤大一些。临证上水热互结,势连于下的,陷胸汤证,势连于上的出现项强如柔痉的,陷胸丸证。结胸证热多者,宜大陷胸汤,水多者宜大陷胸丸。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">陷胸汤证的本质是水热之结,结在胸腹区域。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">135、伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬者,大陷胸汤主之。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">135,136条是结胸证的另外两种症状,不是误下而导致。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">135条是素有水湿的人,得了太阳病一段时间后,表证没有了,但是得了结胸病的情况。</p><p class="ql-block">伤寒六七日:一般伤寒病七天一个周期,病如果没有好,可能就会传里了。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">结胸热实:热证同时是实证。体内有形的瘀堵都可以称为实证,结胸是典型的实证。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">脉沉紧:沉说明病在里,也主水证,而紧主实,也可以主寒主宿食。沉和紧是说明脉的位置和形态。结胸证的脉是阳脉。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">135条:患伤寒的患者六七天以后,表证没有了,但是邪气传里,和痰水结在一起,形成热实结胸证,脉象沉而紧,胃脘部疼痛,触按感觉像石头一样坚硬,用大陷胸汤来进行治疗。</p><p class="ql-block">今天的学习就到这里,谢谢大家!</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><br></p>