晋城大医院介入科周记----肠系膜上动脉狭窄介入治疗一例

刘强-介入科医生

　　慢性肠系膜缺血是一种严重的、使人丧失工作能力的疾病，可引起餐后疼痛、饮食恐惧和体重减轻等症状。慢性肠系膜缺血可发展为急性肠系膜缺血（AMI），这是一种非常可怕和经常致命的并发症。然而，慢性肠系膜缺血仍然是一个未得到充分重视、诊断不足和治疗不足的疾病实体，主要是由于医生缺乏知识和认识。

慢性肠系膜缺血患者的腹痛加重，餐后10-30 min开始，持续1-2小时，是慢性肠系膜缺血患者的典型症状（74-100%）。为了避免餐后疼痛，90%的患者通过减少进食量来适应自己的饮食模式。食物回避发生在更晚期的阶段，这是由于害怕进食而引起的，即使患者有一种正常的饥饿感。

慢性肠系膜缺血主要原因有：1.动脉粥样硬化；2.外压性改变如正中弓状韧带综合征或肿瘤，炎症病灶压迫腹腔干或肠系膜动脉；3.血管炎是一种罕见的闭塞性慢性肠系膜缺血的原因，但在慢性肠系膜缺血患者应考虑，因为需要不同的治疗方法。肠系膜动脉受累及随之而来的慢性肠系膜缺血最常见于结节性多动脉炎、免疫球蛋白（Ig）A血管炎和高康动脉炎的患者。4.非狭窄闭塞性病变所致：如肠系膜上静脉血栓形成所致的流出道梗阻性病变。

针对动脉粥样硬化性肠系膜慢性缺血，2022年美国血管外科学会（SVS）推荐推荐患者进行血运重建，以扭转患者的症状（如：体重减轻、食物恐惧、腹泻、餐后疼痛），并改善患者的整体生活质量。

近期对一例腹腔动脉（CA）、肠系膜上动脉（SMA）重度动脉粥样硬化狭窄、肠系膜下动脉闭塞的患者行血管腔内血运重建，获得较为满意的临床效果。

　　病例资料

患者老年男性，男，77岁，主因“持续腹痛1月余“入住我院消化内科。

患者1月前无明显诱因出现持续性左下腹腹痛，为隐痛，伴腹泻，1-3次/天，为黄色稀便。经积极酸、解痉、调节肠道菌群对症治疗后腹痛症状较前缓解，但左下腹隐痛仍持续存在，便秘后加重。

结肠镜提示结肠肝、脾曲多发息肉，行高频电圈套器切除术。术后左下腹隐痛临床症状仍未完全缓解。

后行腹部CT增强扫描提示：腹腔干及肠系膜上动脉起始部管腔重度狭窄；双侧髂内动脉考虑闭塞。

既往史：高血压，冠心病CABG术后，双颈动脉支架置入术后，左肾动脉支架置入术后，右髂动脉支架置入术后。

腹部增强CT提示腹腔动脉（CA）开口重度狭窄（红箭），肠系膜上动脉（SMA）开口重度狭窄（黄箭），肠系膜下动脉闭塞（白箭），双侧髂内动脉闭塞（蓝箭）。 与患者沟通，反复追问病史，患者有进食后腹部不适病史。

　　结合病史，腹部增强CT及肠镜检查基本可排除腹部脏器及结肠肿瘤等相关疾病。腹腔动脉、肠系膜上动脉重度狭窄，两者之间的吻合支缺乏互相代偿。肠系膜下动脉及双髂内动脉闭塞使其与肠系膜上动脉之间的侧支代偿缺乏，这种胃肠道供血动脉多发动脉粥样硬化狭窄，可能导致肠系膜缺血，引起反复腹胀、腹痛症状，肠道功能下降可导致便秘，进一步加重腹痛症状。

综上，考虑慢性肠系膜缺血（动脉粥样硬化狭窄）诊断成立。

与患者及家属充分沟通病情，决定行肠系膜上动脉（SMA）支架置入术，以改善持续腹痛临床症状。患者及家属充分理解并积极要求SMA血运重建术。

手术计划：

　　1.术前常规双联抗血小板治疗>3天，联合他汀治疗。

2.肠系膜上动脉开口球囊扩张+支架置入术。（裸支架，备球扩覆膜支架。）

3.经右股动脉入路，备左股动脉及右肱动脉入路。

手术风险评估：

1.肠系膜上动脉开口角度大，导丝不能通过致手术失败风险。

2.球囊扩张时，肠系膜上动脉开口撕裂导致夹层风险。

3.支架置入过程中急性血栓形成风险。

上述2、3条风险可能导致慢性肠系膜动脉缺血进展为急性肠系膜动脉缺血风险，可能导致灾难性后果。

积极术前准备后，于2024年7月11日行肠系膜上动脉支架置入术。

右股动脉入路，造影示右髂动脉支架内通畅，左肾动脉支架轻度再狭窄。双侧髂内动脉闭塞。肠系膜下动脉闭塞。 多角度肠系膜上动脉造影，见开口重度狭窄（红箭），狭窄程度约70%。可见肠系膜上动脉与胃十二指肠动脉间的胰十二指肠动脉拱廊显影（蓝箭）。 加硬导丝引导下，6F 55cm长鞘置入肠系膜上动脉开口附近，4F导管进入肠系膜上动脉造影，远端管腔较细，血流缓慢，远端分支显影欠佳。经长鞘测腹主动脉压力1，经导管测肠系膜上动脉中段（狭窄远端）压力2，收缩压差90mmHg；平均压差35mmHg。存在明显血流动力学变化。 6*40mm球囊缓慢扩张狭窄段，置入lifestar 8*40mm金属裸支架，复查造影见狭窄解除，支架形态良好，贴壁良好，支架内血流通畅。 复查造影：肠系膜上动脉中段及远段主干及分支均不显影。急性血栓形成？血管痉挛？

　　经导管予硝酸甘油50ug稀释液后，前向血流明显改善，远端分支血管显影良好。

再次经鞘管和导管行测压：收缩压差10mmHg，平均压差1mmHg。较术前显著改善。结束手术。

术后：

　　1.为防止肠系膜上动脉中远段持续痉挛致血栓形成，低分子肝素5000IU q12h抗凝治疗，罂粟碱60mg q8h肌注解痉治疗。

2.24小时后，患者无明显肠系膜动脉缺血临床症状，腹部无明显异常体征，更换抗栓方案为双联抗血小板治疗，联合他汀治疗。

3.术后患者腹痛症状完全缓解，偶有左下肢轻度不适，顺利出院。

4.术后一个月门诊随访，患者腹痛症状完全缓解，腹部血管彩超提示肠系膜上动脉支架内血流通畅。继续随访观察中。

5.术后双联抗血小板治疗持续三个月后更换为单抗血小板治疗，联合他汀治疗。定期复查。

　　小结

1.慢性肠系膜缺血诊断并非易事，需结合典型或非典型临床症状，结合腹部影像学检查（尤其是CTA）结果，同时需排除很多腹部病变后方可做出诊断。

2.SVS推荐：对于有适当的临床症状且腹腔干和肠系膜上动脉（SMA）内存在明显狭窄（>70%）的患者建议诊断为慢性肠系膜缺血（CMI）。对于临床上有适当临床症状且腹腔干或SMA单独存在显著狭窄（>70%）的患者也可作出诊断。

推荐CMI患者进行血运重建，以扭转患者的症状（如：体重减轻、食物恐惧、腹泻、餐后疼痛），并改善患者的整体生活质量。

建议将SMA作为血运重建的主要目标。

建议将腹腔干和肠系膜下动脉作为血运重建的次要目标，如果SMA不适合干预或技术结果不可接受，这一血运重建可能有助于缓解症状。

根据SVS推荐意见，本例患者进行了肠系膜上动脉开口重度狭窄的腔内血运重建，随访过程中见到患者因此有了明显获益。

3.SVS推荐：建议使用球囊扩张式覆膜支架治疗CMI患者的肠系膜动脉闭塞性疾病（MAOD）。本例患者选用了金属裸支架（BMS)，主要是考虑尽量避免影响血管分支。其远期通畅率仍需进一步观察。

4.术前术后狭窄近远端测压结果提示明显的血流动力学改善，预示着其临床结果的改善。

5.术中出现的肠系膜上动脉中远段主干痉挛，可能与加硬导丝的支撑刺激有关，这种痉挛可能导致血栓形成造成严重的急性肠缺血，形成灾难性结果，故需高度重视，同时需妥善药物处理，避免缺血性严重并发症的发生。