<p class="ql-block">血液净化（apheresis)一词来源于希腊语，原意为“分离”临床转译为〝净化、置换”，是指将血 液从体内引出，清除其中的致病物质后再回输体内的治疗方法。目标致病物质可能是血细胞成分、蛋白成分、免疫球蛋白、抗体或者病毒以及尿毒症毒性物质。</p><p class="ql-block"> </p> <p class="ql-block">血浆治疗(人工肝)、血浆置换 (PE) 、血浆吸附(PA)、双重血浆置换(DFPP) 配对血浆滤过吸附(CPFA) 分子循环吸附系统(MARS)、双重血浆分子吸附(DPMAS)、透析(人工肾)、腹膜透析(PD ) 、血液透析(HD)、血液滤过(HF) 、血液透析滤过 (HDF)、联合治疗(体外支持)、体外膜式氧合(ECMO) 、体外CO2清除(ECCO2R)、体外CO2清除+CRRT ，(ECCO2R+CRRT) CRRT(人工肾)、缓慢连续超滤(SCUF) 连续性静脉-静脉血液透 析(CVVHD)、连续性静脉-静脉血液滤 过(CVVH)、连续性静脉-静脉血液透 析滤过(CVVHDF)：血液灌流 (HP)。以上均为血液净化的不同模式，目的是为了毒素的清除 、液体控制 、营养物质补充、 改善内环境 、稳定血流动力。</p> <p class="ql-block">对血液净化中，对清除的溶质的分子量进行分类，其中有大 分 子包括：血 脂 LDL-C(>2300KDa)，蛋 白 ：循环免疫复合物(CIC)(1000KDa) 免疫球蛋白(IgG./160K，,IgE/190K、IgM/970K 内毒素(>100KDa)白蛋白(66KDa) 胰蛋白酶(24KDa) TNF-α(≧17kDa，51KDa) 炎症介质，</p><p class="ql-block">中分子：ß2-微球蛋白(11,8KDa)) Inulin(5,2KDa) Vancomycin(1.5KDa)，Vitamin B12 (1,355KDa)化学中毒，游离胆红素(600) 维生素，</p><p class="ql-block">小分子：葡萄糖 (Glucose/180)，尿 酸(Uric Acid/168)，肌 酐(Creatinine/113) 尿素氮 (Urea/60)电解质(Na、K、Ca、Cl) 水 份(H2O)而血 浆 置 换、双重滤过、 血浆吸附、 灌 流、 血 滤、血 透是针对不同分子量的物质，所采用的血液净化方式。</p> <p class="ql-block">血液净化溶质和水分清除机理：弥散原理，利用膜内外溶质浓度梯度差，清除小分子量水溶性溶质，对流原理， 利用膜内外压力差转运液体，以清除溶解在液体中的中大分子量溶质，吸附原理，利用中空纤维材质吸附性、活性炭和树脂球的空隙分子筛或生物亲合力和极性亲和力，半选择或特异性清除中大分子毒物，环状小分子和血浆蛋白结合率高的物质，特别是对疏水亲脂基团有很高的结合吸附清除能力。</p> <p class="ql-block">扩散/弥散：溶质移动 - 从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域，半透膜两侧的物质有达 到相同浓度的趋势。清除小分子物质(分子量<500D)</p> <p class="ql-block">溶质随水流移动， “溶剂拖移”(置换液制造洪水或海啸)。 溶剂(置换液)可补充离子。溶液跨越半透膜而发生超滤时，溶液中的溶质被超滤的水分拖拽同时做跨膜转运的过程。清除中大分子物质(分子量500-5000D)</p> <p class="ql-block">吸附(Adsorption)分子粘附在膜的表面或深层。</p><p class="ql-block">膜吸附，膜表面亲水性基团(极性)通过正负 电荷相互作用或范德华力选择性吸附 某 些蛋白质、毒物及药物(包括某些 不能 滤过的炎症介质、内毒素等)。膜吸附蛋 白质后使溶质的扩散清除率降低。吸附剂吸附 ：活性炭和中性/离子大孔树脂，材质吸附+分子筛吸附，免疫吸附</p><p class="ql-block">配体/配基(Ligand) (抗原、抗体或有特定亲和力的物质)＇载体(吸附材料)。</p><p class="ql-block"> </p> <p class="ql-block">血液净化的治疗模式：根据原理及治疗时间，分为：血透(HD)间歇性。 血滤(HF)定期以某种血液净化疗法替代受损的肾功能。透析滤过(HDF) 血浆置换(PE)持续性(CRRT)，所有能够连续性清除溶质，并对 脏器功能起支持性作用的血液净化技术，血液灌流(HP)，血浆吸附(PA)。</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block"> </p> <p class="ql-block"> CRRT定义 (即continuous renal replacement therapy)连续肾脏替代疗法。1995年，在美国圣地亚哥召开的首届国际性CRRT学术会议上， CRRT被正式定义为:所 有能够连续性清除溶质，并对脏器功能起支持作用的血液净化技术。随着其应用范围的增大，已不仅局限于肾脏病领域、单纯替代肾脏功能， 故被命名为连续性血液净化 CBP。</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block"> </p> <p class="ql-block">CRRT的发展</p><p class="ql-block"> 1977年 Kramer首次使用CAVH治疗利尿剂抵抗顽固性水肿病人克服传统间歇性血液透析(IHD)“非生理性”治疗 缺陷标志一种新的血液净化技术的诞 生</p><p class="ql-block">1979年 Bischoff和Doehr应用CVVH治疗心脏手术后ARF患者Colgne)， 使连续性血液净化得到根本改进</p><p class="ql-block">1982年</p><p class="ql-block">1984年 1985年 1986年 1987年</p><p class="ql-block">1992年 1993年</p><p class="ql-block">1995年 1998年 2000年 2002年</p><p class="ql-block">美 国 FDA批 准 CAVH在 ICU应 用</p><p class="ql-block">Geronemus提出连续动静脉血液透析(CAVHD)极大提高小分子清除率，尿素清除率达到24-26L/24H Wendon等提出高流量血滤(HVHF)</p><p class="ql-block">Ronco首次将CAVHDF应用于MODS 弥散和对流相结合，有利于中大分子物质的清除</p><p class="ql-block">Uldall提 出 CVVHD</p><p class="ql-block">美国将CVVH和CVVHD纳入临床常规治疗支付 Ronco提出高通量透析(CHFD)</p><p class="ql-block">第一届国际性CRRT学术会议在圣地亚哥召开</p><p class="ql-block">Critical Care Nephrology (kidney Int)Tatta提出CPFA,清除炎症介质、细胞因子、活化补体和 内毒素 器官支持(第五届国际会议) (CBP)</p><p class="ql-block">Ronco提出多器官功能支持(MOST)</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block"> </p> <p class="ql-block">连续性血液净化治疗模式：缓慢连续超滤(SCUF) 连续性静-静脉血液透析(CVVHD)连续性静-静脉血液滤过 (CVVH) 连续性静-静脉血液透析滤过(CVVHDF) 连续性高通量血液透析(CHFD)</p><p class="ql-block">连续性高容量血液滤过(HVHF)连续性血浆滤过吸附（CPFA）除此之外， 血浆置换(PE)血浆吸附(PA) 双重血浆滤过(DFPP)内毒毒吸附技术、体外二氧化碳去除技术（E C C O 2 R)体外膜氧合（E C M O）及人工肝技术。</p> <p class="ql-block">CVVHD连续静脉-静脉血液透析 利用弥散的原理清</p><p class="ql-block">除小分子溶质。不需要 置换液，需要透析液。</p><p class="ql-block"> </p> <p class="ql-block">CVVH连续静脉-静脉血液滤过</p><p class="ql-block">是模仿肾小球滤过功能，在两条静 脉间连接一个高通透性滤器，在泵的 驱动下形成体外循环，从体内均匀超 滤出水分和溶质，并同步输入与细胞 外液相仿的平衡液到体内，它相比于 血液透析，在清除中分子毒素方面优 于血透，是一种更接近生理状态的血 液净化方法。</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block"> CVV</p> <p class="ql-block"> CVVHDFCVVHDF连续静脉-静脉血液透析滤过</p><p class="ql-block"> 综合了血液透析和血液滤过 两者的优点不但能够高效的清除病人体内的小分 子物质，还能充分地清除体内的中分子代谢废物。</p> <p class="ql-block">指将患者血液引入装有固 态吸附剂的灌流器中，通过吸 附作用清除特定内外</p><p class="ql-block">源性毒素， 并将净化了的血液输回人体的 一种治 疗方法。</p><p class="ql-block">HP血液灌流</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block"> PE血浆置换</p> <p class="ql-block">PA 血浆吸附</p><p class="ql-block"> 是将由血浆分离器分离出来的血浆 经吸附器有选择性的把血浆中的病因物质除 去， 由于此方法不会引起白蛋白等有用血浆成分 损失，因此不需补充液。</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block"> 由血浆分离器分离出血浆，</p><p class="ql-block">血浆被吸附柱吸附后(目的是选择性清除炎症介质、</p><p class="ql-block">细胞因子、内毒素和霍华德补体)</p><p class="ql-block">与血细胞混合，再经过血液滤过器，清除多余的水</p><p class="ql-block">分和小分子毒素。</p><p class="ql-block">CPFA可同时清除脂/水溶 性大、中、小分子</p><p class="ql-block">CPFA</p> <p class="ql-block">CPFA配对血浆吸附滤过血浆分离器分离出血浆，</p><p class="ql-block">血浆被吸附柱吸附后(目的是选择性清除炎症介质、</p><p class="ql-block">细胞因子、内毒素和霍华德补体)</p><p class="ql-block">与血细胞混合，再经过血液滤过器，清除多余的水</p><p class="ql-block">分和小分子毒素。</p><p class="ql-block">CPFA可同时清除脂/水溶 性大、中、小分子</p> <p class="ql-block">DFPP双重血浆置换</p><p class="ql-block">血浆分离出来后 再通过血浆成份分离器，将血浆中相对分子 量远大于白蛋白的致病因子丢弃，将含有大 量白蛋白的血浆成份回输至体内,</p><p class="ql-block">它可以利用不同孔径的血浆成份分离器来控</p><p class="ql-block">制血浆蛋白的除去范围</p><p class="ql-block"> </p>