高位颈髓损伤 ——生命存于呼吸间

吾心光明

● 病例概要 ●

冬天的某个夜晚，会诊电话响起：“急诊有个车祸伤患者要急会诊！”ICU值班医生立即赶到急诊，只见床上一名男性伤者，40岁上下，脸部、前胸布满了鲜血的印迹，口腔内大量血性分泌物。“能听见我说话吗？”值班医生问道。“能。”患者含糊地说。

急诊医生说：“意识清醒，但是四肢不能活动，高度怀疑颈髓损伤，我们已经给予颈托固定了”。

此时患者鼻导管吸氧，呼吸略费力，监护仪显示呼吸 20 次/分，SpO2 92%，心率 58 次/分，血压89/40mmHg。听诊两下肺可闻及少许湿啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部查体未见阳性体征，双下肢不肿，四肢活动不能，肌力0级，颈部以下痛温觉消失。

急查的血液检查也有了报告，血常规：白细胞计数15.7×109/L，中性粒细胞百分比89.2%，血红蛋白100g/L，血小板计数116×109/L，TnI0.07ng/mL。“注意观察患者心率及呼吸情况，补液，吸氧！争取行颈椎磁共振检查，同时完善其他相关检查，防止漏诊，之后收住ICU！”值班医生道。

● 入ICU当时 ●

经过急诊复苏后，患者完善检查收住ICU。目前患者神志清，略烦躁，鼻导管吸氧5L/min，SpO292%，双肺未闻及明显啰音，心率89次/分，血压121/90mmHg，四肢无自主活动，肌张力低。

问题 1 考虑患者初步诊断是什么？临床表现有哪些？●

答：根据患者病史、症状体征及相关检查，患者初步诊断为颈髓损伤。颈髓损伤是指由于颈椎骨折等原因造成颈段脊髓受伤，临床表现为四肢和躯干不同程度瘫痪、大小便障碍。

患者常常因为累及呼吸肌出现呼吸困难、胸闷等症状，主要临床表现为呼吸费力、痰液淤积等，如果出现大量分泌物堵塞呼吸道，患者容易发生窒息。颈髓损伤是一种严重的致残性疾病，随着交通运输、建筑等行业的发展，其发生率逐年升高。颈髓损伤患者早期死亡的首要原因是呼吸肌动力下降或衰竭引起的呼吸功能衰竭，占全部死亡原因的80.2%。脊髓损伤除脊柱骨折、脱位的表现外，还出现脊髓损伤节段以下的截瘫，通常有以下表现：①感觉减退或消失，可根据其范围判断脊髓损伤节段。

②运动障碍与反射改变，不能自主运动，肌张力改变，腱反射改变，出现病理征。

③排尿、排便功能障碍。

④呼吸困难。

除以上临床表现外，不同平面颈髓损伤尚存在其他早期临床表现。1. 第1、2颈髓损伤·患者多数立即死亡，能到医院就诊者多伴有下列神经病学改变。

①运动改变，第1、2颈神经发出纤维支配肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌，当其受伤时会影响这些肌肉功能。

②感觉改变，第1、2颈神经的前支参与构成枕大神经、枕小神经及耳大神经。当寰椎、枢椎骨折、脱位或齿状突骨折时，患者可感到耳部及枕部疼痛、麻木。检查时可发现有局部痛觉过敏或减退。2. 第3颈髓损伤·该部位的脊髓支配膈肌及肋间肌，损伤后不能进行自主呼吸，伤员多于受伤后立即死亡。常见的损伤原因为绞刑骨折，即第2～3颈椎脱位，第2颈椎双侧椎弓骨折。这种骨折脱位亦可因上部颈椎于过伸位受伤引起。3. 第4颈髓损伤·①运动改变，患者为完全性四肢瘫痪。膈肌受第3～5颈神经支配，第4颈髓节段损伤后，创伤性反应也往往波及第3颈神经，故患者的自主呼吸丧失。创伤性反应消退后，膈肌功能可望恢复而能够进行自主呼吸，但一般来讲胸式呼吸仍较微弱。②感觉改变，锁骨平面以下的感觉消失，其他如括约肌功能、血管运动、体温调节功能等均消失。

问题 2 脊髓损伤的类型有哪些？●答：颈髓损伤按损伤的部位和程度可分为以下几种类型。

1. 脊髓震荡·脊髓遭受强烈震荡后立即发生迟缓性瘫痪，表现为损伤平面以下的感觉、运动、括约肌功能完全丧失。组织形态学上并无明显病理变化发生，只是暂时的功能抑制，数小时内可恢复。

2. 脊髓挫伤与出血·为脊髓的实质性破坏，外观虽完整，但脊髓内部可有出血、水肿、神经细胞破坏和神经传导纤维束的中断。脊髓挫伤的程度有很大的差别，轻者为少量的水肿和点状出血，重者则有成片挫伤、出血，可有脊髓软化及瘢痕的形成，因此预后大不相同。

3. 脊髓断裂·脊髓的连续性中断，可为完全性或不完全性，不完全性常伴有挫伤，又称挫裂伤。脊髓断裂后恢复无望，预后差。

4. 脊髓受压·骨折移位，碎骨片与破碎的椎间盘挤入椎管内可以直接压迫脊髓，而皱褶的黄韧带与急速形成的血肿亦可压迫脊髓，使脊髓产生一系列类脊髓损伤的病理变化。及时去除压迫物后脊髓的功能可望部分或全部恢复；如果压迫时间过久，脊髓因血液循环障碍而发生软化、萎缩或瘢痕形成，则瘫痪难以恢复。5. 脊髓休克·较重的脊髓损伤后可立即出现损伤平面以下弛缓性瘫痪，这是失去高级中枢控制的一种病理生理现象，称为脊髓休克。2～4周后根据实质性损害程度不同，发生损伤平面以下不同程度的痉挛性瘫痪，此与脊髓震荡是完全不同的概念。

问题 3 此患者目前需要给予激素冲击治疗吗？●答：大剂量激素冲击治疗是否可改善脊髓损伤患者预后尚无定论，但激素可以减轻损伤局部的水肿，抑制炎症反应进展，可能对此类患者有效，且多用于损伤急性期。对于脊髓损伤不足3小时者，可给予甲泼尼龙30mg/kg静脉推注15分钟，待45分钟后以5.4mg/（kg·h）持续静脉泵入维持23小时；对于脊髓损伤超过3小时，但不足8小时者，甲泼尼龙30mg/kg静推15分钟，待45分钟后以5.4mg/（kg·h）持续静脉泵入维持47小时。激素使用期间需警惕出现消化道出血、血糖升高、感染等并发症。

● 入ICU2小时 ●

MRI检查证实：第2～7颈椎椎间盘突出，颈部软组织肿胀，前纵韧带下方血肿，颈髓异常信号，考虑挫伤，第3～4颈髓半离断，颈椎骨折。

值班医生紧急请颈椎外科医生会诊，了解是否能手术治疗。患者的呼吸越来越弱，胸廓起伏得很浅，整个人都在靠腹部的力量呼吸，患者诉胸闷。此时呼吸频率8次/分，鼻导管吸氧5L/min，SpO282%，心率57次/分，血压109/88mmHg（去甲肾上腺素30μg/min持续静脉泵入）。值班医生决定气管插管，应用机械辅助通气。

问题 4 基于此患者的临床表现，高位颈髓损伤的病理生理特点是什么？

●答：高位颈髓损伤一般指第4颈椎以上的颈椎脊髓损伤。此类患者病死率高，多因呼吸肌麻痹在伤后很快即死于呼吸衰竭。中枢神经系统对呼吸的调节是通过膈神经和肋间神经控制膈肌和肋间肌收缩来实现的。颈髓呼吸性神经元大部分是同侧性下行的轴索，与下部颈髓膈神经核的膈肌运动神经元突触性连接。膈神经核位于C4前柱中央，膈神经的起源支由C3～C5 的神经前根发出，膈神经含有髓运动纤维约3000根，膈肌收缩产生的通气量占平静呼吸时通气量的75%～80%。高位颈髓损伤时，不仅肋间肌功能丧失殆尽，而且膈神经支配的膈肌也处于完全瘫痪状态，更严重者延髓呼吸中枢亦可同时受到波及。此类患者由于几乎所有的呼吸肌均已麻痹，在损伤后需要立即、永久的通气支持，以维持生命。高位颈髓损伤患者由于膈肌和肋间肌麻痹造成肺泡低通气，咳嗽反射减弱，而且往往存在气道分泌物潴留，进一步加重肺泡低通气。颈髓损伤时导致交感神经受累，迷走神经占优势，致气管支气管痉挛变窄，加之呼吸道分泌物潴留，进一步出现通气不足，导致PaO2 降低，PaCO2 升高，表现为呼吸衰竭。此外，颈髓损伤后自主神经功能障碍，胃肠功能紊乱，出现腹胀，加重膈肌运动受限。

问题 5 为了防止出现呼吸骤停，我们该如何预警及早期干预？●答：膈神经由C3～C5 脊髓节段发出的分支组成，这个平面的损伤可导致膈肌和肋间肌瘫痪，一旦出现呼吸骤停，抢救失败、临床死亡可能性大，此类患者需入ICU密切监测。高位颈髓损伤的ICU患者应该常规检查患者生命体征，如患者出现呼吸费力、咳痰无力、指脉氧监测示血氧进行性下降、口唇发绀、意识障碍等情况需给予积极处置，防止患者出现呼吸骤停。临床需密切观察患者呼吸频率、深浅度、节律，如果出现呼吸频率减慢（10～12次/分以下）、呼吸表浅，通气量减少，有缺氧表现时，应及时行气管插管，亦可直接气管切开。抢救时为防止气管插管时发生继发性神经损伤，患者头部须严格制动，常为困难气道。机械通气是颈髓损伤致呼吸功能丧失时首选的较成熟的治疗方法，可以有效地外源性恢复患者的通气功能。但这只是一种为维持患者生命进行的被动呼吸运动的措施。目前国内外都积极探讨能够替代气管插管、切开的辅助呼吸方法，如对膈神经和（或）膈肌的电刺激可以通过刺激有活性的膈神经，达到恢复部分呼吸功能的效果，从而产生不依赖呼吸机的有效呼吸、促进咳嗽排痰。其他如电刺激、磁刺激及呼吸重建的手术方法（如肋间神经与膈神经吻合、嗅鞘细胞移植、颈动脉体切除、副神经与膈神经吻合等），更加趋向生理，伤后早期应用可能改善颈髓损伤患者呼吸功能衰竭，减少患者呼吸骤停的发生率。

高位颈髓损伤的早期干预措施如下。（1）积极治疗原发损伤，尽快解除对颈髓的压迫。骨折、脱位的迅速复位，改善呼吸功能是防治急性呼吸衰竭的关键。（2）气管插管或气管切开。有如下情况应早做气管切开：C4 以上损伤，呼吸困难者，多主张入院后在颅骨牵引下行气管切开，必要时使用呼吸机辅助呼吸，维持SaO2≥90%；肺内感染、肺不张者；血气分析提示PaO2＜60mmHg者；合并意识障碍者；颈髓不完全性损伤者，美国脊髓损伤学会（ASIA）评分＜10分。（3）氧疗，必要时行机械通气。呼吸肌麻痹以限制性通气障碍为主，表现为呼吸频率慢，呼吸幅度小，甚至出现缺氧，且缺氧是危及生命的关键。（4）加强辅助呼吸肌的锻炼和辅助治疗；鼓励咳嗽，改善排痰。

● 入ICU4小时 ●

患者生命体征逐渐平稳，监护仪上的报警也终于停歇，患者在镇静剂的作用下进入了睡眠。医生观察着呼吸参数，SIMV+PSV 模式：Vt450mL，PEEP5cmH2O，PS12cmH2O，FiO240%，f14次/分，监测SpO298%。床旁超声检查未见胸腔及腹腔明显积液，暂时基本排除血胸及腹腔脏器破裂可能，但需要注意迟发性的脏器损伤。颈椎外科医生建议，如果患者病情相对稳定，可以及早考虑积极手术治疗。

问题 6 面对这样的情况，我们应怎样向患者家属交代病情，并建立良好的沟通？●答：患者颈髓功能的损伤一旦形成，短时间之内难以逆转其损伤，手术治疗可以将颈椎复位，保证颈椎的稳定性，但不能保证受损的神经功能恢复，具体手术效果及恢复情况并不能完全明确。颈髓损伤可存在多种致命的并发症，需要漫长的围手术期的综合治疗，手术治疗只是其中的一个方面，我们应从呼吸、循环、消化、下肢静脉血栓形成等多方面关注患者的整体治疗。在交代病情时，要让家属理解此种高位颈髓损伤的高病死率以及治疗难度，同时整体治疗花费昂贵，生活质量和预后较差。

● 入ICU10小时 ●

在家属签字同意手术治疗后，患者送入手术室，行手术治疗，术中见颈髓损伤十分严重，充血水肿明显。在经历了约4小时的手术后，患者转回ICU继续治疗，入ICU情况：全身麻醉未清醒，血压99/50mmHg，气管插管，呼吸机辅助通气，呼吸频率16次/分，SpO294%，心率42次/分。颈部可见引流管一根，引流出淡血性液体。

问题 7 颈髓损伤的并发症有哪些？●答：1. 呼吸系统并发症（1）呼吸道感染：是颈髓损伤早期死亡原因之一。颈髓损伤导致患者咳嗽反射被抑制，尤其是有吸烟史的患者，呼吸道分泌物不易排出，容易引起肺部感染。应该鼓励并指导帮助患者咳嗽、排痰。对于高位截瘫而呼吸肌麻痹的患者，咳嗽无效可进行气管切开，由护士给予吸痰，必要时可予纤维支气管镜吸痰。

（2）颈部血肿：颈前路手术后48小时（尤其是在12小时内），除严密观察生命体征外，应密切注意颈部外观是否肿胀、引流管是否通畅和引流量、有无呼吸异常。认真听取患者主诉，严密观察，警惕血肿压迫气管引起窒息。对有高血压病史者，应注意控制血压，预防和减少切口出血。若遇上述紧急状况，应及时通畅气道，并通知手术医生立即行二次手术，清除切口内积血。（3）喉头水肿：术后4～7日是喉头水肿高峰期。因术中牵拉气管，加之全身麻醉时插管引起喉头水肿而影响通气功能，因此拔管前需评估气道通畅性。2. 循环系统并发症·患者伤后可能出现自主神经功能调节的失调，造成患者心电活动、血压的极大波动，应严密观察其血压、心率、意识状态及心电图变化等。

3. 消化系统并发症（1）消化道出血：颈椎术后常应用甲泼尼龙治疗，此治疗可能会导致应激性溃疡而出现消化道出血。应密切观察患者胃肠道方面的主诉和大便的颜色，如有异常立即给予相应治疗。（2）便秘与腹泻：由于脊髓损伤，自主神经功能抑制，括约肌功能丧失，肠蠕动障碍致大便次数减少，大便干结。应鼓励患者多食粗纤维食物、饮用蜂蜜水、进食香蕉等，必要时应用药物导泻或保留灌肠。患者长期卧床，活动量少，消化功能减弱，应给予高热量、高蛋白质、易消化的食物。对于不能进食者，常规留置胃管，根据病情配制不同的营养液。注意鼻饲液温度及量，防止腹泻的发生。4. 泌尿系统并发症·脊髓损伤后，膀胱的神经支配中断，生理功能丧失，易发生尿潴留、尿失禁、尿路感染、肾功能衰竭甚至死亡。留置导尿管期间应保持会阴部清洁。导尿管定时夹闭与开放，以锻炼膀胱的收缩功能。拔出导尿管后可训练其卧位排尿功能。5. 深静脉血栓·脊髓损伤患者出现深静脉血栓与瘫痪肢体静脉回流缓慢及伤后出现的血液高凝状态有关。创伤性颈髓损伤的发病率高达60%，最初的两周发病率最高。深静脉血栓脱落可导致肺栓塞，危及患者生命。DVT在临床上表现为突然出现一侧下肢的肿胀，有时伴有低热和皮温升高，彩色多普勒超声可以明确诊断。因此需早期进行DVT风险评估（表1）。

中华医学会重症医学分会组织有关专家制定了国内 DVT预防指南。指南对于预防 DVT的推荐意见如下。

（1）ICU患者是发生DVT的高危人群，应重视其危险因素，并进行风险评估。

（2）警惕无症状DVT的发生。（3）多普勒超声检查可作为DVT的常规检查方法。（4）对于存在高出血风险的ICU患者，应采取机械方法预防DVT，一旦高出血风险降低，应开始药物预防或联合机械预防方法。

（5）对于存在中度DVT风险并除外高出血风险的ICU 患者，应采用低分子量肝素或普通肝素预防。对于存在DVT高风险的ICU患者，宜采用低分子量肝素预防。

（6）不推荐阿司匹林用于ICU患者DVT的预防。确诊DVT后的治疗主要包括以下几种方法：充分抗凝预防DVT和PTE进一步发展，可根据患者病情选择经导管溶栓或经外周静脉溶栓治疗、放置下腔静脉滤器预防 PTE、机械粉碎或血栓抽吸、手术清除血栓。

6. 压疮·颈脊髓损伤后，受损平面以下的神经支配功能丧失，皮肤感觉随之丧失。久压引起局部缺血水肿以致破损形成溃疡。应注意保持受压部位良好的血液循环，避免皮肤长时间受压。每2小时轴向翻身1次，骨突出部位加强按摩，垫以气圈。保持床单干燥清洁，平整无褶皱。有条件可用气垫床，用热水袋时注意防止烫伤。7. 脊髓缺血再灌注损伤·指脊神经细胞在压迫损伤后，通过手术解除了压迫，使受损的神经细胞血液再灌注。但经历一段时间的缺血以后，神经细胞却因某种损伤因子的作用，出现明显的脊髓功能障碍，甚至发生不可逆脊神经元迟发性死亡，进而原有症状加重，甚至造成截瘫。尽早实施甲泼尼龙冲击疗法是治疗脊髓缺血再灌注损伤的关键。但目前激素治疗由于存在一定的并发症和方法学的问题，多家专业协会对于大剂量甲泼尼龙治疗颈髓损伤已经不做推荐。大剂量使用甲泼尼龙可导致机体的代谢功能紊乱，出现一过性高血压、高血糖、心动过速、电解质紊乱、应激性溃疡出血、严重感染甚至死亡，临床应加以注意。

8. 其他（1）电解质紊乱：据报道低钠血症发生率为45%～93%，是急性颈髓损伤常见并发症。颈髓损伤的患者为了减轻颈髓水肿，往往会应用利尿剂，这时可能会造成钠的丢失多于水的丢失，造成低容量性低渗性低钠血症，而某些时候严重的呕吐可导致等容量性低渗性低钠。在患者发生低钠血症时，我们需要注意患者出现的不同程度的精神状态变化、消化道症状和循环系统症状等，应了解其全身营养状况、体重、进食情况，伴有中枢性高热、呕吐、腹泻时，需评估24小时出入量，并结合生化指标，正确掌握治疗方案与补钠浓度及速度，预防病情恶化。（2）高热：患者由于排汗功能障碍或肺部感染，常导致高热，机体代谢增高。非颈髓损伤患者体温每升高1℃，心率增加12～18次/分；颈髓损伤患者体温每升高1℃，心率仅增加4～5次/分。两者表现出的差异性与颈髓损伤患者交感神经抑制，循环系统代偿能力下降有关，患者不能通过加快心率来满足重要组织器官的氧供需求。护士应密切观察体温变化，出现高热应及早采取有效降温措施。（3）脑脊液漏：术后24小时内引流液为淡红色液体且引流量多，第2天颜色更淡、引流量无明显减少时，应考虑脑脊液漏的发生。脑脊液漏为椎体手术较常见的并发症之一，当出现脑脊液漏时应注意保持引流管的通畅，密切观察脑脊液的颜色，防止发生髓内感染。

● 入ICU第14天

●在经过了漫长治疗与艰难的脱机过程后，患者病情趋于平稳。患者在手术治疗后的第6日，进行了气管切开术，其四肢肌力还尚未恢复，但相信随着康复治疗加入，患者的预后还是较好的。