《品伤寒》浅谈仲景对白芍的运用规律。

岐黄中医

　　芍药是一味具有多种功效的临床常用药。《伤寒论》用芍药29方，《金匮要略》用芍药者有35方，其中重复者8首方，合计共56方。结合《本经》原文探讨仲景方的用药规律，有助于更好把握两书之间的学术联系。《本经》中记载芍药功效为：“气味苦平无毒，主治邪气腹痛，除血痹，破坚积、寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”以下从《本经》原文的角度对仲景方中芍药的运用规律进行总结。仲景用芍药可谓深得《本经》之要旨,并在此基础上有所深入和发展。从《本经》原文的角度对仲景方中芍药的运用规律进行总结与分析,以期有资于临床。

　　

因此仲景用芍药可谓深得《本经》之要旨,并在此基础上有所深入和发展。从《本经》原文的角度对仲景方中芍药的运用规律进行总结与分析,以期有资于临床。

1 主邪气腹痛，止痛，除血痹

仲景讨论痛证非常广泛，其病机有风寒外束、腑实壅滞、风湿闭阻、枢机不利、痰血阻滞、营血虚少、阳虚失煦等13种之多，然不外乎不荣则痛、不通则痛两大类。不荣则为虚，不通则为实，但在临床实际中，常常虚实夹杂，仲景所论痛证即多为虚实夹杂之证。如瘀血阻滞之妇科疼痛，瘀血导致局部血行障碍固然会发生实性疼痛，但瘀血同时亦可影响正常津血的濡养而进一步形成血虚失养之虚性疼痛。毫无疑问，除却外寒闭阻和阳明腑实证属于纯实无虚，以及营血虚少和阳虚失煦之证属于纯虚无实外，其他不论何种原因，或枢机不利，或风湿闭阻者，皆属虚与实交错其中。

因此，不仅营血虚少和阳虚失煦之疼痛在虚证范畴，仲景所论痛证多多少少都有几分不荣之虚在其中。可以说，凡痛有一分虚，便有一分用芍药的机会。

妇人腹痛是最常见的虚实夹杂之证，芍药是治疗该类病证的必用药物。如枳实芍药散用治“产后腹痛，烦满不得卧”；当归芍药散用治“妇人怀妊，腹中痛”；芎归胶艾汤用治妇人有半产后因续下血都不绝或“妊娠腹中痛”；温经汤用治“曾经半产，瘀血在少腹不去”而致的“妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急”；土瓜根散用治“带下经水不利，少腹满痛，经一月再见者”。除此之外，其他虚实夹杂之疼痛仲景也喜用芍药。如桂枝汤用治外感风寒，卫气失固、营阴外泄之头项强痛；柴胡桂枝汤用治枢机不利的“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结”或“治心腹卒中痛者”；大柴胡汤用治枢机不利的“按之心下满痛者”；桂枝去桂加茯苓白术汤用治水气内停的“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者”；治疗肺胀的小青龙加石膏汤，《千金要方》载其证当有胁下痛引缺盆；桂枝加黄芪汤用治黄汗之“身重，汗出已辄轻者，久久必身瞤，瞤即胸中痛……腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利”者。此外，又通脉四逆汤服法中有“腹中痛者，去葱加芍药二两”；小柴胡汤加减法中有“腹中痛者，去黄芩加芍药”之句；防己黄芪汤方后有“胃中不和者，加芍药三分”； 均以腹中痛加芍药，咸取芍药缓急止痛作用。张山雷《本草正义》云：“芍药专治腹痛，仲圣之法，实即秦汉以前历圣相传之法。”可见芍药用治腹痛，源远流长，疗效卓著。

　　其次，仲景对于阳虚病症亦用芍药。如上所述，凡痛有一分虚，便有一分用芍药的机会。此时会有学者质疑，阴血虚少、机体失荣用芍药自然无可厚非，而阳虚疼痛用芍药则令人费解，如朱丹溪即明言“芍药惟止血虚腹痛”。

其实不然，不管是营血虚少还是阳虚失煦皆有用芍药的机会。例如小建中汤证之腹痛，不仅有脾虚营血化生不足不能濡养所致之痛，亦有卫气不充虚寒内生之痛，其“腹中急痛”恰恰向我们暗示其寒象更重。究其原因在于，气为血之帅，血为气之母。阴血虚少，阳气则失于负载而衰减，寒易由内而生或由外而迫，此时单用温通阳气者并不能奏效，需温养阳气与滋养阴血同时进行。

同理，阳气不振者，血行亦不能通利，阳虚与血虚常常互见，桂枝芍药知母汤证即是明证，其证历节总因于阳虚而感风寒湿，但血脉因此而凝滞，其肢节疼痛关乎阳虚和血虚两端。因此，阳气与阴血互根互用，不足时极易互相影响，而芍药与温养阳气药同用可加强止痛之力，并防止温阳药过于温热耗散之弊。

阴血不足与阳虚衰少之疼痛主证选用芍药者，仲景方中并不少见，如桂枝加芍药生姜各一两、人参三两新加汤用治“发汗后，身疼痛，脉沉迟者”；小建中汤用治“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛”和“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥”；真武汤用治少阴病有水气的“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者”；桂枝芍药知母汤用治“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐”；乌头汤用治“病历节，不可屈伸，疼痛”；抵当乌头桂枝汤用治“寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺、诸药不能治”者；附子汤用治“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者”；桂枝加芍药汤用治太阴病“腹满时痛”；桂枝加大黄汤则用治“大实痛者”等等，皆属此例。

血痹是一种特殊的疼痛。《金匮要略》原文指出血痹“阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状”，但实际上，血痹当有疼痛。《灵枢·九针论》载：“邪入于阴，则为血痹。”《素问·痹论篇》曰: “风寒湿三气杂至合而为痹也。”又曰：“夫痹之为病，不痛，何也？岐伯曰：痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒，故具此五者，则不痛也。”由上而知，“血痹”当为邪气客于阴血而使营阴不畅的一类疾病，其证当有疼痛，故以黄芪桂枝五物汤主治，芍药为方中缓急止痛的主药。

简言之，芍药用治疼痛能顾及的病机种类很多，并能涉及身体各个部位的疼痛，诸如腹痛、头痛、关节痛、妇科疼痛以及身体其他部位的疼痛等。但芍药作用缓和，其活血解凝之力远比不及水蛭、虫之类，亦逊于大黄、桃仁之味。正因其作用柔润缓和，所以虚者可用，实者亦可用。

2 破坚积、寒热疝瘕

疝瘕，《诸病源候论·疝瘕候》言：“疝者，痛也，瘕者，假也。其病虽有结瘕而虚假可推移，故谓之疝瘕也，……由寒邪与脏腑相搏而成。其病，腹内急痛，腰背相引痛，亦引小腹痛。”《本草经解》曰:“坚积，坚硬之积也；疝者，小腹下痛，肝病也；瘕者，假物而成之积也。”《妇人大全良方》云：“妇人疝瘕之病者，由饮食不节，寒温不调，气血劳伤，脏腑虚弱，受于风冷，冷入腹内，与血相结所生。疝者，痛也。瘕者，假也。其结聚浮假而痛，推移乃动也。

妇人之病，有异于丈夫者，或因产后血虚受寒，或因经水往来，取冷过度，非独因饮食失节，多挟于血气所成也。诊妇人疝瘕其脉弦急者生，虚弱小者死。又尺脉涩而浮牢，为血实气虚也，其发腹痛，逆气上行，此为胞中绝伤有恶血，久则结成瘕也。”不难看出，疝瘕当为风寒与腹内气血相结形成的有形癥瘕之病，疝瘕所发，正属厥阴肝经所过之处，厥阴肝血得以濡养，气血通行无碍，则疝瘕可除。

积聚，《难经·五十五难》云：“积者，阴气也。其始发有常处，其痛不离其部，上下有所终始，左右有所穷处。”说明阴气聚则为积，相对于聚而言为有形的病理产物。考坚积病机，多为肝经郁阻，疏泄失常，气血阻滞，复因脾失运化，水湿停留，乃成积块。白芍养血柔肝，气机疏利而坚积破矣；赤芍活血化瘀，破积消癥，直捣坚积窠臼，则积块可除。

《本经》中提到治“寒热”的药物共103味，提法不一，有治“筋骨间寒热”者，有治“心腹寒热”者，有治“寒热邪气”者。“寒热”二字具体指何意，需要根据其所在的语境而定。原文中“寒热”与疝瘕、癥瘕、积聚、坚积并见者最为多见，有37味之药物，因此可以推测寒热的意义与之密切相关。《本草经解》载“寒热疝瘕者，其原或因寒，或因热也”，不难看出，此处的寒热被认为是病因学的寒热，也就是说原文的寒热疝瘕当指寒邪或热邪之意，“寒热疝瘕者”当理解为寒邪或热邪是导致疝瘕形成的重要病因。如果从这个角度来看，仲景方中芍药者多用此意。如鳖甲煎丸用治疟母之癥瘕，大黄蛰虫丸用治瘀血所致干痨，抵当乌头桂枝汤用治“寒疝腹中痛，逆冷，手足不温，若身疼痛，灸刺、诸药不能治”者，桂枝茯苓丸主治“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害”者。

3 利小便

仲景方以白芍配伍治水气的方剂有小青龙汤、小青龙加石膏汤、甘遂半夏汤、真武汤、桂枝去桂加茯苓白术汤、当归芍药散等六方。小青龙汤用治“伤寒表不解，心下有水气”；小青龙加石膏汤用治“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水”；桂枝去桂加茯苓白术汤用治“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者”；真武汤用治肾阳虚水泛的“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者”和“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者”；甘遂半夏汤用治留饮欲去之“病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满”；当归芍药散主治“妇人怀妊，腹中痛”。

芍药在用治水气的方中使用

一是敛阴和营，以免温化药动水伤阴之弊；二是芍药本身就有通利小便、去水气而不伤阴的作用。

芍药利小便的可能机制如下:

其一，疏肝以利小便。小便利否，与肝之疏泄有关。只有肝之气机疏泄适度，才能上达使心气宣通，肺气宣降，下达使脾气健运，肾气开合有度，从而保证水液的正常运行、输布、排泄，小便得以畅通。《百药效用奇观》云：“小便不利有因肝之疏泄失常而致者，白芍柔肝以敛横逆，则疏泄正常，下达宗筋，小便畅利，……况白芍养肝调肝之要药，肝不足者，用之可补，肝太过者，用之可抑，总使肝之疏泄正常。”《神农本草经百种录》亦云：“利小便，肝气下达于宗筋，故小便亦利。”然疏肝的药物很多，但兼利水者却为数不多，因此疏肝以利水之说论据稍显欠缺。

其二，滋阴以利水。《本经逢原》言：“小便不利者禁用，以膀胱得酸收敛愈秘也。而真武汤中，又用以利小便者，深得《本经》之旨。盖真武汤本治少阴精伤，而证见虚寒，非太阳膀胱癃闭之候，以其能益阴滋血，培养津液，小便自行，非通利也。”《本草求真》载李杲对此的阐释为：“能益阴滋湿而停津液，故小便自行，非因通利也。”《本草蒙筌》：“气味酸收，又何利小便也？盖肾主大小二便，用此益阴滋湿，故小便得通，……芍药本非通利之药，因其能停诸湿而益津液，故小便自利，于义亦通。”近代张锡纯《医学衷中参西录》最为推崇白芍此功， 认为其性凉多液，为“阴虚有热小便不利之要药”，并主张宜“生用”，且“大量”。因此，多用芍药滋阴以和阳，阴中求阳，阳复则气化正常，故小便得通也，而非通过渗利之法，此说支持者众多。

其三，活血以利水。《金匮要略·水气病篇》云：“少阳脉卑，少阴脉细，……妇人则经水不通；经为血，血不利则为水，名曰血分。”因为津血相关，同生同化，水瘀同源，互为因果，因此血水常常同病。血脉的通畅也是小便得利的重要前提和保障，因此芍药可以通过解痉缓急，破阴结来开水液下行之路。陶弘景明言芍药：“赤者利尿。”《本经逢原》则云：“其除血痹，破坚积，治寒热疝瘕，止痛，利小便，皆指赤者而言，与白芍无预。”《开宝重定本草》亦曰：“赤者利小便下气，白者止痛散血。”《药性解》：“赤者专主破血利小便，除热明眼目。”这几家都认为芍药利小便的作用是赤芍。如果小便不利由经脉不利所致，我们可以考虑赤芍来活血利水。

　　4 益气

《本经》之后的本草医籍对芍药“益气”作用展开论述的较少。仅有陈修园《神农本草经读》提及“益气者，谓邪得攻而净，则元气自然受益，非谓芍药能补气也”，指出芍药益气的作用在于使血瘀得除而使元气受益。《汤液本草》引李东垣《用药心法》云芍药：“脾经之药，收阴气，能除腹痛，酸以收之，扶阳而收阴气，泄邪气，扶阴。”《本草发挥》转录成无己的观点：“正气虚弱，收而行之。芍药之酸，以收正气。又云：酸收也，泄也。芍药之酸，收阴气而泄邪气。”《本草衍义》则云 “然血虚寒人禁此一物”，明确中寒者不可以用芍药。

观《本经》记载有“益气”功效的药物共计65味，其中不少在现代临床中很少用到，如薯蓣、续断、淫羊藿、牡桂、芍药、天门冬、丹参、五味子、阿胶、知母等。不难看出，前4味确有助补阳气之效，而后6味无一例外皆属于阴柔之品。阴柔之品何以谈“益气”的作用？芍药“益气”说确实令人费解。

要想理解芍药“益气”的作用，我们或许需要重新认识“气”的含义，不要将气的概念局限于阳气的范畴之内。《黄帝内经》已经提出阴气的概念，孙广仁教授认为阴气应当指人体内具有凉润、宁静、抑制等作用的气，阳气是指人体内具有温煦、推动、兴奋等作用的气。阴气与阳气都是人体之气的一部分，具有同等重要的地位，无尊卑之分，阴气属于“气”的范畴，不是“功能”，也不能以精血津液替代。反过来讲，“气”并不特定指代阳气，而有可能指的是这种具有凉润、宁静、抑制作用的阴气。

《灵枢·本神》即云 “阴虚则无气”，仲景方中，将芍药用于“益气”的并不少见。如桂枝龙骨牡蛎汤主“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩（一作目眶痛），发落，脉极虚、芤、迟，为清谷亡血失精”；小建中汤主“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥”；薯蓣丸主“虚劳诸不足，风气百疾”；大黄虫丸主“五劳虚极，羸瘦，腹满，不能饮食。食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络荣卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑，缓中补虚”；当归建中汤主“治妇人产后虚羸不足”；芍药甘草附子汤主“发汗，病不解，反恶寒者，虚故也”；当归四逆汤主“手足厥寒，脉细欲绝者”等等。

　　综上所述，仲景对芍药的运用充分继承了《本经》的用药经验，并在此基础上有所深入和发展，可谓深得《本经》之要旨。经方中所用药物绝大多数源于《本经》，且《本经》中记述的药物分类、四气五味、七情和合及君臣佐使的配伍原则，是仲景组方用药的重要理论基础，在剂型的确立、毒性药物的运用以及服药时间等方面，仲景对《本经》理论进行了具体细化。此外，仲景在《本经》体现的药证关系基础上，进一步完善了中医辨证论治体系，使中医理论在东汉时期得到了飞跃提升。