耳后问号切口大骨瓣减压术

会泽县人民医院神经外科

　　现在使用的经典大骨瓣减压术，由美国的Becker教授所描述，手术要求骨窗直径大于12cm，范围从颞底跨越到星点。经典的问号切口从耳屏前1cm开始，围绕耳廓向后4-6cm，然后向上走行，到达中线旁1-2cm，最终前行至发际后。皮肤切口向下直抵颅骨，皮瓣连同颞肌一同向下翻转。大范围的骨瓣自中线旁2cm开始，向下到达颞骨底部，向后到达星点水平。手术开始阶段，在完全翻开皮瓣前，可以在耳的前、上方的颞部开骨窗，先行早期减压。铣开骨瓣后，硬膜放射状剪开或瓣状翻转。手术要点是骨窗低至颞窝以便充分减压基底池。

　　耳后问号切口大骨瓣:标识鼻根至枕外隆凸的颅骨中线，预估横窦-乙状窦位置并同样做好标识。头皮切口自耳后3cm，同侧横-乙状窦转角位置上1cm开始，向后弯曲走行到达中线旁1-2cm，然后前行至发际。皮肤切口直抵颅骨，皮瓣全层翻向下方。头皮拉钩用力向下方牵拉颞肌，以便充分显露颞底，扩大的头皮切口可以更加充分的行去骨瓣减压。其余手术步骤则相同。术中应注意骨窗下缘可能打开乳突气房，需要及时用骨蜡封闭。要小心避免损伤骨窗后下缘的横-乙状窦，同时避免过分向下翻转皮瓣，以免损伤外耳道。

　　相较于经典问号切口，该切口把后肢从耳屏前移到耳廓后，可以避免损伤颞浅动脉、耳后动脉，最大程度保留皮瓣的血供，有效降低了手术切口相关的感染、愈合不良等并发症；全层翻开皮瓣，对面神经额颞支保护良好；无需在耳前切开和缝合颞肌，有利于颞肌的保护和快速开、关颅；对于颞叶后部和颞枕交界位置，尤其是靠近岩骨和小脑幕的颞叶底面的显露优于耳前问号切口。当然，由于皮肌瓣的阻挡，该切口在显露中颅窝底时稍显不足，术中需要使用头皮拉钩用力向下牵拉颞肌，同时用咬骨钳咬除中颅底的骨质，便于充分减压基底池。

二次手术做颅骨修补时，耳后问号切口皮瓣的优势更加得以彰显。因为二次手术时翻开皮瓣及颞肌，皮瓣血供再次受损，加上植入材料影响，切口相关并发症显著增高（和经典问号切口相比，切口感染并发症是6.3%vs18.4%，p = 0.021)。

Cαse:64y，高坠伤入院，一般情况差，深昏迷，GCS评分3分，左瞳2mm，右瞳5mm，光返迟钝。

　　每个切口都独一无二，无可替代。

耳前问号切口常用来处理颞极、前、中部病变，眶尖、中颅窝底、海绵窦等 部位病变，该切口在外侧还可以联合去掉颧弓、眼眶外侧壁，在内侧磨除前、后床突、岩尖骨质等， 进一步扩大显露范围，其威力巨大，有广阔的适应症。

依据病灶的特点，灵活采用各种切口及手术入路，在反复对比和实践中， 琢磨和体会切口的优缺点及适应症。耳前、耳后问号切口实为互为补充，而非 替代关系。没有最好的、只有最合适的切口和入路！

　　科 室 简 介

会泽县人民医院神经外科成立于2008年，目前科室医护共26人，医生10人（副主任医师4人，主治医师4人，住院医师3人），护理16人（副主任护师2人），其中含4名微创介入小组成员。实际开放床位80张，神经重症监护室10张。

目前开展手术的情况：1.常规开展颅脑创伤、脑出血等常见病、多发病、急危重症患者的救治手术；2.在上级医院专家的帮助下逐步开展:(1).脑肿瘤（垂体瘤、颅咽管瘤、听神经瘤、桥小脑角区肿瘤、胶质瘤等）手术；(2).脑血管病及外周血管病的诊疗手术（脑动脉瘤介入或开颅夹闭，脑梗塞拉栓取栓，脑血管狭窄支架植入术，烟雾病、脑血管慢性闭塞脑血管搭桥，颈动脉内膜剥脱，外周血管病介入治疗，肝硬化TIPS手术等）；(3).功能性手术（三叉神经痛MVD、面肌痉挛MVD、帕金森病DBS手术）等。

全科医护团队一直秉承“精进、诚实、合作、担当、奉献”的精神，始终坚持“不为困难找理由，只为干事想办法”的思想理念，切切实实为患者在“家门口”解难题、办实事！