急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的诊治 不能渡人，谈何医生

吾心光明

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的诊治

患者，女性，28岁，因"咳嗽 、咳痰伴发热4 d ，加重伴胸闷、气喘0.5 d "急诊就医。查体：身高160 cm ，体 量80 kg ，心率150次／分，呼吸频率140次／分，体温38.9℃，无创血压180/110 mmHg ，烦躁不安，口唇明显发绀，双下肺呼吸音明显减低，面罩吸氧8 L / min 情况下，经皮血氧饱和度仅85%，胸部 X 线片提示双下肺炎症，血常规、动脉血气已查尚未回报结果。根据目前资料，考虑初步诊断为"重症肺炎、呼吸衰竭”。

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问题一】 是否应收住 ICU?

A. 立 即 气 管 插 管 收 住 ICU

B. 面 罩 加 压 给 氧 ，SpO, 上 升 至 9 0 % 以 上 后 气 管 插 管 ， 收 住 ICU

C. 立即收住 ICU

D. 在 抢 救 室 应 用 无 创 通 气 ， 氧 合 改 善 后 收 住 ICU

【解析】 在严重低氧情况下实施气管插管操作势必导致低氧血症进一 步恶化，心脏氧供进一步下降而发生心搏骤停，应用面罩加压给氧使 SpO2 上升至90% 以 上 ， 此时动脉血氧分压在60mmHg以上，可以满足气管插管期间组织基本氧供，避免严重低氧带来的严重并发症。急性呼吸衰竭患者的气管插管必须在充足的氧储备情况下进行 。

[问题二】 因为患者意识清醒 、烦躁不安 ，急诊抢救室的医师拟行 气管插管 ，应选择?

A. 经鼻气管插管

B. 经口气管插管

C. 应用喉罩

【解析】经口气管插管可以避免经鼻气管插管可能导致医院获得性鼻窦炎，进而增加医院获得性肺炎风险，经口气管插管更有利于呼吸道引流，特别是与经鼻气管插管相比，经口气管插管因气管插管本身导致的呼吸力学影响更少。因涉及气道引流和保证确定的人工气道对于重症肺炎所致急性呼吸衰竭患者不适用。

护理人员一起做好迎接患者转入的准备，根据患者情况首先选择一台有创呼吸机，连接相关管路后，患者到病房时首先选择的有创呼吸模式是哪种?

A. 容量控制通气

B. 压力控制通气

【解析】 根据病史，该患者初步诊断重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征，有创机械通气应该遵循的原则是以呼吸力学监测的小潮气量为核心的肺保护性通气策略，应用容量控制通气可以根据理想体重设置潮气量，而压力控制通气的潮气量取决于呼吸和设置送气的压力、患者自主呼吸的努力和呼吸系统的阻力，ARDS 患者自主呼吸努力很强，无法保证小潮气量，甚至有 ARDS 患者因为自主呼吸负压太强而发生自主呼吸相关肺损伤。有荟萃分析提示 ARDS 患者应用容量控制通气较应用压力控制通气可以降低患者的病死率。

[问题四】 如选择容量控制通气模式，应如何设置潮气量?

A.320 ml

B.480 ml

C.420 ml

D.640 ml

【解析】 潮气量设置应该按照理想体重设置而不是实际体重，ARDS 患者初始根据理想体重按照6ml/kg 设置潮气量，理想体重计算公式为：男性理想体重(kg)=50.0+0.91×[身高(cm)-152.4] 女性理想体重(kg)=45.5+0.91×[身高(cm)-152.4] 该患者为女性，理想体重(kg)=45.5+0.91×(160-152.4)=52.4kg,潮气量为52.4×6 ml=315 ml,故设置为320 ml。【问题五】 呼吸机设置参数上，初始设置的吸氧浓度应为多少?

A.50%

B.80%

C.100%

D.60%

【解析】 患者从急诊抢救室转运来 ICU, 当不知道患者氧合情况时，为保证初始机械通气时患者不出现低氧血症，初始的吸氧浓度均设置为100%,不一定是最合适的，但却是最安全的。【问题六】 初始设置的 PEEP 应为多少?A.5～6 cmH₂OB.6～10 cmH₂OC.10～12 cmH₂OD.2～3 cmH₂O【解析】 正常人生理性 PEEP 在5 cmH₂O 左右，建立人工气道后，呼气末下呼吸道直接与外界相同，生理性PEEP消失，至少应设置5～6 cmH2O的生理性 PEEP， 然后需根据患者情况按照 PEEP 滴定原则滴定 PEEP, 选择 A; 从病例情况看，患者至少为中度 ARDS, 但尚不明确患者肺部病变情况，所以也可以经验性选择 PEEP， 选择B。

[问题七】 将呼吸机各项参数设定之后使之处于备用状态，待患者到达 ICU 后，立即将呼吸机与患者气管插管连接，监测基本生命体征和 SpO2 等指标，这时如发现呼吸机压力-时间曲线提示气道峰压(Ppeak)45 cmH₂O,气道平台压(Pplat)40 cmH₂O,而设置的气道压力报警上限为40 cmH₂O, 呼吸机频频报警时，应如何处理?

A. 调高气道压力上限报警值到 50 cmH₂O

B. 调低设置的潮气量1ml/kg, 保证 Pplat 在30 cmH₂O 以 下

C. 考虑为痰液阻塞，请护士吸痰D. 考虑为患者烦躁人机对抗所致，给予充分镇静【解析】 呼吸机压力 - 时间曲线提示气道峰压为45 cmH,O, 平台压 为40 cmH₂O,峰压包含克服摩擦阻力和弹性阻力的压力，平台压为克服弹性阻力需要的压力，峰压和平台压的压差为克服气道阻力的压力，由此可见该患者气道压力的增高 主要是平台压增高所致，以小潮气量为核心的肺保护性通气策略明确采用的潮气量应该小到使平台压小于30 cmH,O, 故应该按照 ARDS Net-work 的方法，按照1ml/kg 理想体重减少潮气量，保证平台压在30 cmH,O 以下或潮气量减少至4 ml/kg 理想体重：峰压和平台压的压差没有明显增加，说明不是气道阻塞引起的气道压力增加所致. 故不考虑痰液阻塞气道，同样原因也不考虑患者烦躁人机对抗所致；调高气道压力上限报警方法非常危险不宜采用。

问题七】 将呼吸机各项参数设定之后使之处于备用状态，待患者到达 ICU 后，立即将呼吸机与患者气管插管连接，监测基本生命体征和 SpO2 等指标，这时如发现呼吸机压力-时间曲线提示气道峰压(Ppeak)45 cmH₂O,气道平台压(Pplat)40 cmH₂O,而设置的气道压力报警上限为40 cmH₂O, 呼吸机频频报警时，应如何处理?

A. 调高气道压力上限报警值到 50 cmH₂O

B. 调低设置的潮气量1ml/kg, 保证 Pplat 在30 cmH₂O 以 下

C. 考虑为痰液阻塞，请护士吸痰D. 考虑为患者烦躁人机对抗所致，给予充分镇静【解析】 呼吸机压力 - 时间曲线提示气道峰压为45 cmH,O, 平台压 为40 cmH₂O,峰压包含克服摩擦阻力和弹性阻力的压力，平台压为克服弹性阻力需要的压力，峰压和平台压的压差为克服气道阻力的压力，由此可见该患者气道压力的增高 主要是平台压增高所致，以小潮气量为核心的肺保护性通气策略明确采用的潮气量应该小到使平台压小于30 cmH,O, 故应该按照 ARDS Net-work 的方法，按照1ml/kg 理想体重减少潮气量，保证平台压在30 cmH,O 以下或潮气量减少至4 ml/kg 理想体重：峰压和平台压的压差没有明显增加，说明不是气道阻塞引起的气道压力增加所致. 故不考虑痰液阻塞气道，同样原因也不考虑患者烦躁人机对抗所致；调高气道压力上限报警方法非常危险不宜采用。

问题九】 行肺复张前需要评价肺可复张性吗?如需要，应如何进行最佳评价?A.CT 法B.P-V 曲线法C.EIT 监测方法D. 将 PEEP 从 5 cmH₂O 调整到20 cmH₂O, 观察 PaO₂/FiO₂是否增加、PaCO₂是否降低、肺顺应性是否改善，如果符合2条及以上说明具有可复张性。

[解析】 CT 法是评价可复张性的金标准，P-V 曲线法监测肺复张容积可以有效评估可复张肺容积：EIT 实现床边可视化评价可复张性并能监测过度膨胀情况，但上述3种方法均具有一定局限性，CT 法不可能成为常规方法，P-V 曲线法需要对患者进行充分镇静和肌肉松弛处理，然后采用低流速的准静态顺应性方法测量，操作较为复杂，仅适用于科研需要，EIT 目前临床尚未得到普及。D 选择的方法简单方便，床边易于操作，故推荐选择D 方法。

问题十】 患者的病变肺具有可复张性，应选择哪种肺复张方式?A. 控制性肺膨胀B.PEEP 递增法C. 压力控制法D. 大潮气量法【解析】 A、B、C3 种方法均可达到同样的效果，可选择医师最熟悉的方法。

问题十一】 实施肺复张后，患者 SpO₂ 增加到96%,下 一 步呼吸机参数应调整为?

A. 逐渐调整减低FiO₂, 维持 SpO₂>90%

B. 增加 PEEP, 维持 SpO₂>90% 情况下减低 FiO₂

C. 同时减低 FiO₂ 和 PEEP

D. 继续观察，30 min 后复查动脉血气

【解析】 肺复张有效，说明有塌陷的肺泡张开，同时也说明原有的 PEEP 不够，如果此时不调高 PEEP, 肺复张打开的肺泡会再次塌陷造成肺损伤和血氧难以维持，因此，此时应调整 PEEP 维持肺复张打开的肺泡保持开放状态。肺复张后PEEP 的调整可以根据 ARDS Net-work 有可复张性 ARDS 的 PEEP 设置表格设置，也可采用将 PEEP 设置到20 cmH₂O, 每分钟减低2 cmH₂O, 直至氧合明显先降低，说明此时的 PEEP 不能有效维持肺泡开张状态，有新的肺泡塌陷，此PEEP之前的PEEP 即为此时的最佳 PEEP, 重新实施一次肺复张后将PEEP设置在最佳PEEP水平。将潮气量减低到290 ml, 将呼吸频率增加到22次/分，实施肺复张后滴定 PEEP 为12 cmH₂O此时 SpO₂ 维持在95%～96%,将 FiO₂逐渐减低到60%。

【问题十二】 此时 SpO₂ 在93%～95%,呼吸机平台压30 cmH₂O, 复查动脉血气分析提示：pH7.27,PaO₂65mmHg,PaCO₂45 mmHg,下 一 步的治疗措施是?

A. 实施俯卧位通气

B, 应用神经肌肉阻滞剂

C. 增加 PEEP 到15 cmH,O

D. 增加潮气量

【解析】 临床工作中首选俯卧位通气，重度ARDS, 如果实施肺保护性机械通气策略并根据呼吸力学参数调整后，PEEP>10 cmH₂O,FiO₂ >60%,Pplat>28 cmH₂O 时 ，PaO₂/FiO₂<150 mmHg 的患者需要实施俯卧位通气。对于 Pplat>30 cmH,O, PaO₉/FiO₂<150 mmHg 或呼吸窘迫、自主呼吸过强无法实施小潮气量的早期重度ARDS 患者可以应用神经肌肉阻滞剂。

问题十三】 影响您不愿意实施俯卧位通气的原因是?

A. 无专用翻身床，人力资源不足B. 管路滑脱的安全性问题

C. 压疮的安全性问题

D. 俯卧位通气对预后的影响存在争议【解析】 各家医院的情况不同，但需要强调的是俯卧位通气通过改变重力依赖区促进肺复张，其实质上是肺复张，但避免了其他肺复张方法可能导致的正常通气的肺 泡过度膨胀，达到肺复张的效果而避免不良反应，应该作为重度 ARDS 的标准化治疗手段。

问题十四】 影响您不选择神经肌肉阻滞剂的原因是?A. 无使用经验B. 担心 ICU 获得性肌无力C. 神经肌肉阻滞剂不能改善预后D. 担心增加医院感染和压疮风险【解析】 所列选项在每家医院均存在，虽然之前的研究早期短时间应用神经肌肉阻滞剂改善重度 ARDS 预后，但2019年JAMA 一篇前瞻性研究得到的是阴性结果。究其原因，神经肌肉阻滞剂的作用在于抑制过强的自主呼吸减低跨肺驱动压，避免机械通气相关肺损伤，是否应用和应用的时间应根据食管压监测，长期使用神经肌肉阻滞剂带来的获得性肌无力和压疮、感染风险客观存在。

【问题十五】 如果准备实施俯卧位通气，您准备给患者每天实施俯卧位通气多长时间?A.4 hB.8 hC.16 hD. 持续实施俯卧位通气直至氧合不再改善【解析】 根据文献，重度 ARDS 患者实施俯卧位通气每天应该达到16 h 以上才能改善预后。俯卧位通气的实质是改变重力依赖区实现肺复张，俯卧位通气时，新的重力依赖区出现，肺不张时氧合将不再改善甚至恶化，此时应该停止俯卧位通气，再次改变重力依赖区，所以有学者主张俯卧位通气应个体化、精准化，具体时间应为持续实施俯卧位通气，直至氧合不再改善或开始变差。

问题十六】 予以患者神经肌肉阻滞剂并实施俯卧位通气后，SpO₂99%,Pplat 降低到25 cmH₂O, 复查动脉血气分析提示：pH7.25,PaO₂110上 升 到mmHg,PaCO₂60 mmHg,此时应做何处理?

A. 继续观察

B. 逐步减低吸氧浓度至50%以下

C. 逐步减低吸氧浓度至50%以下，增加呼吸频率至25 次/分，增加潮气量到320 ml,监测 Pplat 不超过30 cmH₂OD. 增加潮气量至420 ml, 减低 PEEP 到 8 cmH,O

【解析】 上述治疗后可以看到氧合明显改善，但出现二氧化碳潴留，呼吸性酸中毒，因此，需要以最低的吸氧浓度维持目标氧合减低吸氧浓度，此时平台压为25 cmH₂O,可以在监测 Pplat 不超过30 cmH₂O 条件下尝试适当增加潮气量。

问题十七】 使用神经肌肉阻滞剂的时间应为?

A.24～48h

B.12～24h

C.48～72h

D. 监测食管压，保证跨肺驱动压<15 cmH₂O 决定是否停用神经肌肉阻滞剂【解析】 目前文献报道，神经肌肉阻滞剂应用24～48 h 可改善预后，过长时间使用发生获得性肌无力的可能性明显增加。近期有学者提出，应用神经肌肉阻滞剂的根本目的是避免跨肺驱动压过大，应根据跨肺驱动压决定应用时间，通过被动活动避免获得性肌无力。

问题十八】 经 过 5 d 治疗，患者病情明显缓解，目前呼吸机应用 PSV 模式，PS 12 cmH₂O,PEEP 5 cmH,O,FiO₂40%,动脉血气分析：pH 7.38,PaO₂150 mmHg,PaCO₂42 mmHg,考虑脱机拔管，常用的 SBT 模式是?

A.T 管

B.CPAP

C.PSV

D. 智能脱机模式(如 ASV 、Smartcare 等)【解析】 可根据个人经验，选择最熟悉的 SBT 模式。

问题十九】 患者俯卧位通气后病情无明显改善，在 FiO₂60%、PEEP12cmH₂O条件下，动脉血气分析 pH7.21,PaO₂51 mmHg,PaCO₂58 mmHg,此时的处理是?

A. 根据 ARDS Net-work 调整 FiO₂ 和 PEEP

B. 高频震荡通气

C. 邀请 ECMO 中心会诊，实施ECMO治疗后转ECMO中心

D. 维持目前治疗

【解析】 经过上述治疗病情未见明显改善，重度ARDS 患者存在 PaO₂/FiO₂<80mmHg持续6h 以上，严重呼吸性酸中过度pH<7.15, 小潮气量情况下Pplat仍>35cmH₂O,应选择ECMO 治疗。