SP篇：手术仅是手段而非目的——浅论SP患者的非手术干预及其意义

老华头

总结一下：1.无论SP或GEB，手术仅是手段而非目标，在手术不可行或不必行条件下，非手术方法就变的尤为重要；2.限制手术干预的主要因素除既已存在的严重心脑血管等疾病外，由病程迁延所带来的主要困扰包括肺和胸腔感染、下肢深静脉和或肌间静脉血栓（从转到这边的患者来看，其发生已相当普遍）或肺栓塞，以及全身衰竭，高龄患者尤其如此——一个瘦到皮包骨，连翻身，甚至抬手都做不到的患者，将如何可能接受手术/麻醉干预？3.就SP非手术干预而言，有效控制胸腔感染和促肺复张是非手术方法（主要是胸膜黏连术）的必要前提——只要满足这两个条件，有力的胸膜黏连干预多可“一击致胜”，虽然其在减少或避免远期复发上要相对差于手术干预，但对高龄患者，这一差异的意义就降低了，而对于没有明确目标大泡的SP患者，非手术方法或可达到与手术干预相近的近远期疗效。

喜欢玄香夫人的这幅荷。

87岁高龄患者，其SP病史虽然不长（只有半月），但高龄、小脑萎缩、呼吸衰竭和全身衰竭，及持续大量漏气，由太原某院转入我科。

SP并不复杂：虽然有广泛胸膜黏连，但主要目标肺大泡均位于右肺尖部，如果手术条件具备，内科胸腔镜下的“APC plus”不过是分秒的事，且非常微创。

但入院后，除了出现发热之外，术前排查发现了双下肢深静脉血栓，进而又查出肺栓塞——好在肺栓塞面积不大。因下肢深静脉血栓较多、较大，血管外科会诊后建议放置下腔静脉滤网，家属没有配合。仅给予抗凝治疗。

入院后常规排查发现了双下肢深静脉血栓，进而又查出肺栓塞——好在肺栓塞面积不大。

1周后复查下肢深静脉彩超时，出现惊险一幕：

一段长2.5cm的长大血栓沿股浅静脉（深静脉）正在迅速向上（近端）移动——情况非常紧急，超声

医师立即用超声探头压住血栓近端，站在床旁的临床医师用手卡住患者大腿根部，再找来绷带勒住近端，超声医师则一直没有松开或移动超声探头压住并实时观察着血栓动向，一直到患者被推进介入室——超声医师终于可以舒一口气了，却早已是“汗水湿透了衣衫”。

放置下腔静脉滤网过程：

入院后胸腔引流管一直上着持续负压吸引，但数天后复查CT，患肺仍未能完全复张，即使在持续负压吸引下的CT扫描也是一样。

这个患者除了高龄之外——高龄并不是内科胸腔镜介导“APC Plus”治疗SP的限制因素——，下肢深（+浅）静脉血栓、肺栓塞及高度衰竭，使的手术实施的可能性很小。

在化解了下肢活动性深静脉血栓风险之后，以及伴随一般状况的逐步好转——入院时患者已衰弱到连翻身的能力都没有——该是考虑处理SP之持续漏气问题了。

无论是SP，还是GEB，手术都只是手段（之一）而非目的——对有手术指征，但无手术条件患者，非手术方法就会提上日程（尤其对于高龄患者）——在非手术干预中，还有比胸膜黏连术更简单的方法吗？

但胸膜黏连术的前提是肺能够充分复张，但该患者在引流管通畅条件下，持续负压吸引1周——忙于纠正一般状况、抗感染、处理下肢深静脉血栓和肺栓塞——，患肺仍不能充分复张：

患肺不能充分复张，即使在持续负压吸引下。

患肺不能充分复张，即使在持续负压吸引下。

患肺不能充分复张，即使在持续负压吸引下。

但是我们有办法让肺复张——此处省略若干字，所有奥秘都藏在下面的视频之中，仔细看定能发现——而胸膜黏连术执行方法，可参看“体位加”术后漏气干预之1.0和2.0（见《中华结核和呼吸杂志》），3.0正在撰写中。

入院-出院前CT对比：

非手术方法“一击致胜”——一次干预即获成功：今天已拔出引流管，下床走动了，并来到护士站对面的连椅上坐下来休息，老人家一看护士们忙来忙去，一边是满脸的笑意和幸福——他的两个高大壮实的儿子孝顺的不得了，见到我也是掩饰不住的感激和满足！

80岁高龄患者，入院时SP病史已40余天，持续漏气。转过来时发热，衰竭——崩溃或就在眼前……

入院CT示广泛胸膜黏连，肺复张不全，尤其严重的是，包裹性液气胸、脓胸？

治疗对侧便是：抗感染、营养支持、通畅引流，必要时胸腔冲洗、尿激酶注入、促肺复张、尽快明确病原体及药敏……

手术暂时不可能考虑，容后一般状况改善，热退、感染基本控制，如仍持续漏气，或液体引流不畅，再酌情考虑手术不晚。

关于通畅引流、促肺复张操作方法/“秘诀”，可参照前面患者视频。

入院、出院前CT对比：该患者除了高龄之外，患肺并未显示明确SP相关肺大泡，充分引流后漏气停止、“包裹性液气胸”消失，肺充分复张——手术还有必要做吗？胸膜黏连还有必要打吗？——难道胸腔感染（治疗好转）不是最好的胸膜黏连吗？

从入院到出院尚不足2周。

总结一下：1.无论SP或GEB，手术仅是手段而非目标，在手术不可行或不必行条件下，非手术方法就变的尤为重要；2.限制手术干预的主要因素除既已存在的严重心脑血管等疾病外，由病程迁延所带来的主要困扰包括肺和胸腔感染、下肢深静脉和或肌间静脉血栓（从转到这边的患者来看，其发生已相当普遍）或肺栓塞，以及全身衰竭，高龄患者尤其如此——一个瘦到皮包骨，连翻身，甚至抬手都做不到的患者，将如何可能接受手术/麻醉干预？3.就SP非手术干预而言，有效控制胸腔感染和促肺复张是非手术方法（主要是胸膜黏连术）的必要前提——只要满足这两个条件，有力的胸膜黏连干预多可“一击致胜”，虽然其在减少或避免远期复发上要相对差于手术干预，但对高龄患者，这一差异的意义就降低了，而对于没有明确目标大泡的SP患者，非手术方法或可达到与手术干预相近的近远期疗效。