美国的医疗保障制度

刘宁生

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要点

1. 低收入人群享受免费医疗，占总人口的26%。

2. 政府部分资助个人购买的平价医保，占总人口14%。

3. 个人自费购买的老年医保，占总人口19%。

4. 雇主资助的自费医保，占总人口的52%。

5. 约7%的人口没有任何医保。

6. 医保通常既有门槛费，也有自费部分的上限。

【注：因为有人不止享有一种医保，百分比总数超过100%】

网上看过李玲教授关于医保的两个访谈节目，遗憾的是这两个访谈节目很少完整得出现在以微信为传播平台的网络上。相反，都是被博主各取所需地截成几分钟的小视频，碎片化了。比如，有一个是说美国芝加哥大学诺贝尔奖得主在北京中日友好医院花几十块钱看急诊就解决问题。另一个讲美国医疗制度。两个短视频看起来都是出自同一个访谈节目。

李玲教授讲美国医疗制度，概况起来有如下几点。1）美国医疗是市场化的制度，恰恰是最没有效率的制度。卫生经济学界公认美国医疗制度是最差的。2）中国医改从头就是学的美国，是个小遗憾。3）在美国随便看一次医生，没有检查没有手术，就是大几千美元，上万也是常事。4）美国三分之一的家庭破产原因是医疗费用，但美国的老人和穷人医疗是免费的，好的单位的医保也是单位买单。

关于以上1）和2），我没有资质评论。至少在改革开放的初期中期，顶层都倾向于学习美国，制定医改政策的智囊有些是北美的留学生。李玲教授自己作为政府医改政策的智囊也有年头。北京大学网站显示，李玲教授上世纪九十年代中期在美国匹兹堡大学获得经济学博士，此后在美国和香港教过书，2003就职北京大学，专攻卫生经济学的宏观研究。同时担任国务院医保和世界银行的专家顾问。

关于3）和4）基本上是事实而不涉及专业知识和理论，只要有数据让事实说话就行。这篇短文以非专业的眼光和一个公民对事实虔诚到敬畏的态度，结合自己三十多年的工作生活经验，小心翼翼诚惶诚恐地向读者介绍自己了解的美国医疗保障体系。即便如此，疏漏和错误在所难免。为便于读者拓展阅读和事实核查，重要数据和说明都以链接的形式标明出处。

专家第一要紧的是尊重事实，陈述事实。观点可以是自己的，事实必须是客观的。李玲教授以下几点不是事实。

1. 美国老人免费医疗，“政府买单”。事实是，美国老人需要自己花钱购买政府医保，平均而言，一年购买医保的费用超过一个月的社保收入。另外，看病用药自费20%。

2. 美国在职人员医保“单位就给你买了”，一年1.35万。事实是，雇主资助（大）部分，雇员自付（小）部分购买医保。现在大多数在职职工每月付300美元左右购买医保，如果替家庭成员购买，另外付费。此外，看病用药原则上也是自费20%。

3. “美国随便看一个病没有大几千搞不定，上万是常事。事实是，如果没有其他检查治疗，病人门诊挂号费（Doctor Visit）小几十美元，保险公司付医生两百美元上下。真是随便看一次病就大几千上万，美国人得多有钱啊？

以上只是概述，细节在正文。

美国健康保险历史概述

公开资料显示，美国商业医疗保险概念和实践始于1850年的主要针对铁路和汽船事故造成的伤亡保险。真正针对健康的商业保险始于二十世纪二十年代，十年后发展为由美国医疗保险鼻祖Blue Cross保险公司提供的雇主资助的健康保险。1945年杜鲁门总统提出了非强制性政府资助医保设想，个人购买保险国家承担对医生和医院价格控制的医疗费用，结果因商业部和医院/医生协会的反对而流产。直到1965年，约翰逊总统签署老年医保和低收入医保法案，才有政府医保的诞生。上世纪七十年代民主党提出Universal Health Insurance (暂且译作“全民医保”)的概念。尼克松和克林顿两位总统都分别有提案，但没有通过国会批准。直到2010年国会通过奥巴马总统的Afordable Care Act (俗称奥巴马医保)。值得注意的是，美国的Universal Health Insurance不同于一些欧洲国家和加拿大澳大利亚的“全民免费医保”，它的重点是全民有医保，但看病用药并不是完全免费的。

目前，美国健康保险分政府资助的保障性医保和商业医疗保险。

前者作为社会保障的重要部分，包括适用于65岁以上老人的Medicare ，暂且译作“老年医保”，和适用于低收入人群的Medicaid，暂且译作“医疗资助”，美国华人通常称作“白卡”。在Medicaid之外还有专门提供给低收入家庭儿童的CHIP (The Children's Health Insurance Program， 暂且译作“儿童医保”。此外，各州地方政府也有形形色色的对低收入人群的医疗救助项目。

商业医疗保险目前大多服务于雇主资助的健康保险。当然，还有一定数量的美国人直接购买商业保险。这部分人中自谋职业者和因各种原因雇主不提供健康保险者占大头。

最后剩下的就是没有任何以上一种健康保险的人群。根据联邦政府卫生公众服务部（Department of Health and Human Services，简称HHS）官网的公开信息，美国有占总人口7.7%，约2560万人没有任何健康保险。 点击查看原文

根据美国人口普查局（United States‘ Census）的实时信息，美国现有近3.37亿人口。 点击查看原文

美国健康保险（Health Insurance）一般分为四大块：住院，门诊，急诊，药物。牙医，视力和听力不在传统意义上的健康保险范围，通常有专门的单项商业保险。商业保险和政府保险的基本框架相似。

美国的医疗保障机制是建立在已有的医疗体制之上的。医院和诊所是两大类实体。医院是综合性的高大全，通常都设急诊部门和手术住院部门。诊所大多是分门别类的，规模当然小很多，大多是私立，包括家庭医生诊所，各种专科诊所，经常是两三个医生的单位。

根据联邦政府卫生公众服务部2023年8月的资料，美国医保局注册的4464所医院，49.2%是非盈利性机构，36.1%是盈利性机构，14.7%归政府所有。 点击查看原文

对于大多数有健康保险的人来说，医院/诊所和病人之间连着保险机构。前者和保险机构有合同关系，包括确定“合同价”。后者和医保的合同关系表现在保险范围，治疗手段的规定和病人的自费比例。其中重要的一条是费用稍微高一点的就需要保险事先核准。

老年医保

CMS （Center for Medicare and Medicaid Services的缩写）是管理老年医疗保险，医疗资助，儿童健康保险和健康保险市场的联邦政府机构, 大致相当于我们的医保局，以下称“医保局“。

根据医保局官网每月更新的实时资料，美国现有6730万，即美国总人口的约20%，享受老年医保。老年医保提供给65岁以上有资格享受社保的所有美国人，也包括未满65岁，但因为各种原因丧失劳动能力并享受失能（Disability）社保的人。 点击查看原文

老年医保是政府医保，但个人要承担一部分费用，包括购买医保的月费和就诊用药的自费部分。政府医保的经济来源是财政支出，而财政支出的一部分来源是（至少是理论上）老人在就业时段所缴纳的老年医保基金，以税的形式存在。医保税是工资收入的1.4%。也就是说，一个年薪5万的在职人员，每年缴纳700美元的老年医保税。

老年医保分为若干部分，他们叫Part，每个部分保险费用和报销比例不同。

Part A（A部分）提供住院，护理和临终关怀的保险，也包括上门服务的护理。A部分不需要个人自费购买，满65周岁申请注册经审核生效。在报销方面，有门槛费和连续住院和终生住院天数等细节规定。比如，连续住院1-60天，门槛费是1632美元，自付完门槛费，余额完全报销。连续住院从61天到90天，每天自费部分是408美元。91天到150天，每天自费部分是816美元。超过150天完全自费。据此计算，一个人连续住院150天的自费总额是76704美元。

A部分的住院费用不包括医生诊疗，手术和药物等费用。

Part B（B部分）是门诊，检查和手术部分。这一部分需要自费购买，根据两年前税表记录的个人收入。今年购买B部分的最低自费是每人每月174.70美元。退休以后继续工作或有产业和投资依然有较高收入者，每人每月最多支付594美元购买B部分。大多数人在每月200美元上下。

B部分的保险范围和额度比例有许多具体规定。大致的讲有如下几大块：1）门槛费 (Deductible)，每年240美元。是指医保报销之前患者必须首先自费的部分。比如，今年你第一次看病，各种费用加起来正好240美元。这240美元必须全部自费。当年此后的所有费用，自费20%。2）门诊，分挂号费（Doctor Visit）和其他诊疗费两类。家庭医生门诊挂号通常是10美元或以下，专科医生略高，不计入门槛费。如果门诊不涉及其他检查，不再有自费支出。其他诊疗费包括各种化验检查等（如验血，CT，手术等），自费部分原则上是全部费用的20%。当然也有不报的。

门诊手术费用全部在B部分。住院时医生的诊疗和手术费用（手术医生麻醉师等）也从B部分开支。自费部分原则上是全部费用的20%。所以，住院手术的全部费用是A计划加上B计划的这一部分，当然还另有药费不在此两项。

急诊是B部分涵盖的另一项重大开支。急诊的自费部分原则上也是全部费用的20%。根据商业保险公司United Healthcare公布的数据，美国急诊的平均费用是2600美元。不过，如果患者病情严重需要进一步治疗，由急诊转入住院。整个费用都按照住院处理。

这样说来，进一次急诊就解决了的问题，平均自费部分500美元左右。这就是李玲教授在访谈节目里介绍的那位美国诺贝尔奖获得者在中日友好医院看急诊，花了不到100元人民币就解决问题的感慨。

B部分只报销有限的药物，大多数药物需要另外购买D部分。

Part D (D部分)是关于药物。D部分需要个人付费购买，价格也是根据两年前的个人收入，最低标准是每人每月34.7美元，收入高的极少数每人每月最多支付115.7美元购买D部分。

药物一般分为四个档次，通常低档次的报销比例大，甚至没有自费部分，档次高的可能药物医保不报销，或只报销极少部分。平均而言，大致可以用自费药物的20%来说明自费部分。

以上是由医保局直接管理的老年医保。

政府允许并鼓励有资质的商业保险公司参与竞争，医保局和许多大的商业保险公司有合同关系，把B部分承包给商业保险公司经营，就形成了由B部分衍生的Part C （C部分）和Part G（G部分）。

Part C C部分是商业健康保险公司重新打包的政府医保的B部分。总体框架与B部分相同，每月支付的购买医保费用大体相同。报销比例（20%）也大体相同。C部分的吸引力是，商业保险公司添加一些额外的福利，重要的有如下几种。第一，规定患者每年就诊的自付上限。现在市场上可以看到的C部分大多在5000-10000美元之间。也就是说，在任何一年内，患者付满门槛费240美元后，自费部分超过了这个上限，完全由商业保险公司承担，这对患者大病治疗特别有利。第二，提供政府B部分所不包含的内容，比如，额外免费每年两次简单洗牙，每年一次免费的视力检查和白内障手术的优惠报销比例，每五年补助1000美元的助听器费用，等等。由于以上好处，政府官网显示，大约由三分之二的老年人，购买C部分而不是传统的B部分。政府鼓励是因为在没有更多财政支出的情况下让老年人受益。商业保险公司通过合理经营因业务扩大而受惠。

Part G G部分又称医保补充，必须先买政府的B部分（不能是C部分）。简单地说，G部分支付B部分中除门槛费240美元以外的所有自费部分。可是，购买G部分的费用较高。通常每月在350美元以上。所以，购买G部分的，每月每人支付600-700美元（包括B部分和G部分）。而且，G部分还帮助支付A部分里自费部分，并且有限度地延长A部分规定的允许住院时间等。G部分是自愿而非强制性的，购买G部分的只是一小部分老年人。

总结一下老年医保的自费部分：购买医保B部分（或C部分）最低月支出是174.70美元，购买医保D部分的最低月支出是34.7美元。一年用于购买老年医保的最低费用是2512.80美元。每次就诊和拿药，大概有20%的自费部分，取决于个人当年的实际花费，根据纳斯达克官网，美国65岁以上的老年家庭，2022年平均花费近5.8万美元，其中7540美元（13%）用于医疗。 点击查看原文

也许了解美国老人的社保收入对理解这个问题更有帮助。根据联邦社保局官网，2024年66.5岁年满退休的老人，月社保金的最大额度是3822美元。62岁老人选择在2024年退休的，月社保金额最大额度是2710美元。 点击查看原文

同样是根据联保局官网的数据，2024年美国人均社保月收入是1907美元。 点击查看原文

由于一部分美国老人属于低收入人群，6730万享受老年医保人当中，720万同时享受低收入医保，老年医保所需要的自费部分，由低收入医保支付。

减去同时享受低收入医保的那一部分，美国只享受老年医保需要自费的老年人总数是6010万，大约占美国总人口的19%。

所以，美国老人在政府医疗保障制度下，每nian1大致支付他们近2个月的社保收入用于看病用药。

低收入医保

根据美国联邦政府与卫生公众服务部官网，截至2023年11月，美国有8800万人口（其中包含4000万儿童）享受低收入医保。 点击查看原文

也就是说，美国的大约26%人口，或者粗略地说美国每四人当中有一人，享受低收入医保。 点击查看原文

低收入医保主要有两大项目：Medicaid （暂且翻译成“医疗救助计划”，美国华人习惯称“白卡”），和 CHIP (The Children's Health Insurance Program 暂且译作“儿童健康保险计划”)，低收入医保需要向当地政府申请，查看家庭收入和财产，定期复审续签。因为各地经济情况不同，符合医疗救助的低收入标准也不尽相同。儿童健康保险计划大体与医疗救助计划相似，区别是，一些家庭收入高于医疗救助计划的标准，家庭成年人不能享受低收入医保Medicaid，但家中儿童可以享受低收入医保CHIP。

享受低收入医保的26%人群，不需要花钱购买保险，就诊拿药包括大手术，每次也就几块钱，很多免费。所以可以忽略不记。在这个意义上说，这部分人享受完全的免费医疗。

低收入医保资金主要两个来源，联邦政府和州政府。前者占大头。

按照现在的贫困线标准，一口之家的年收入在15060美元之下，二口之家年收入在20440美元之下，三口之家年收入在25820美元之下。这个叫贫困线100%，或者叫贫困线100%。这群人自然符合低收入医保。理论上，贫困线138%（比如，一口之家的年收入在20782美元之下，二口之家年收入在28207美元之下，三口之家年收入在35632美元之下，也都可以申请低收入医保。但因为低收入医保是由各州甚至各郡县的经济水平决定的，很多贫困线138%的贫困人口无法实际享受到低收入医保。

雇主资助医保

除了以上两类人群（约占美国总人口的45%），部分在职人员享受雇主资助的医保。套用国内的说法做类比，雇主资助的医保大致分为“职工医保”和“居民医保”，但要加以限定。

居民医保 ，指私营单位全职人员由雇主资助的商业医保。雇主选择一家商业健康保险公司，根据自己的条件（规模和雇员年龄结构）与商业保险公司商议一揽子价格，忽略职工个人的年龄因素和健康状况既往病史，统一定价购买医保的金额。雇主根据自己的情况确定资助的比例。大致地说，雇主通常支付四分之三左右，雇员自付约四分分之一。好的单位愿意支付更多，甚至完全支付雇员的医保费用，不好的单位就偏低。当然，法律规定公司担负的不能过低否则有罚款。比如，某公司与商业保险公司争取到每人月保费是1000美元的均价，雇主资助750美元，雇员不论年龄和健康情况，每月自付250美元，从工资里自动扣除。当然，有家庭的雇员，还可以选择家庭健康保险，比如三口之家每月支付500美元，等等。

居民医保报销的范围和方法原则，大体上跟老年医保相同。大的公司，可能会给出不止一种选择。不同价位的健康保险对报销的范围和比例有所区别，比如对医生/医疗机构选择的权力和跨地区就诊的可能性，还有对一些具体诊疗手段的允许度，比如，有些包括中医针灸推拿，很多不行。

职工医保 这里权宜之计的“职工医保”指政府公务员和事业单位的雇主资助医保。大致与国内相似，公立大学的员工享受类似公务员的政府医保。职工医保与居民医保的框架大体相同，优点是自费部分通常低于居民医保，包括购买医保的费用和就诊的自费部分。报销的范围和比例可能优于居民医保。

雇主资助的商业保险也有门槛费，报销比例大体上也是20%。重要的是，这类健康保险大多有患者支付上限，分个人支付上限和家庭支付上限。达到上限的，保险公司支付余额。上线各有不同，但大体在5000-10000美元之间，与老年医保的C计划相似。

根据独立卫生政策研究机构KFF2024年3月28日的数据报告，2023年，65岁以下的美国人，1.647亿人口（大约52%的美国人口）享受雇主资助的健康保险。政府对50人以上的雇主有强制性的要求提供雇主资助的健康保险，否则有经济制裁。当然，提供雇主资助健康保险的雇主，享受联邦和州政府对企业税收的优惠政策。从这个意义上说，雇主资助的健康保险，也有一定程度上的政府干预，构成社会保障体系的一个重要组成部分。雇员购买雇主资助医保的费用不纳入个人所得税部分，其实也是一种政府资助的形式。

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奥巴马医疗计划

除了上述三种人（老年，低收入和在职）以外，还有相当一部分人享受奥巴马医疗计划。根据美国联邦政府卫生公众服务部官网2024年3月22日公布的消息，美国现有4600万人口，约14%人口，享受奥巴马医疗计划，正式名称是 the Affordable Care Act (平价医疗方案)。 点击查看原文

美国在医疗保障制度上的一个历史问题是，相当一部分人的收入在低收入人群政策规定的收入之上，但也是经济上比较拮据的一群人，很难购买商业保险。

这一群人当中，相当一部分是小企业的雇员，比如，小餐馆，小商店，小修理部等等），雇主不提供商业医疗保险。当然，还有一大批收入不高的个体经济的人群。因为各种原因不能全职工作的，或定义为临时合同工的，也无法享受雇主资助的健康保险。

这群人实在有病了，就跑去看急诊，未必是大毛病。按规定，急诊是不能因支付能力拒收病人，登记一下姓名地址就开看，最后没地方收钱。所以，前些年新闻里介绍，洛杉矶地区的公立医院急诊电话预约已经排期到三四十天以后。这类医院每年都有几百万几千万的财政赤字，最后全是政府买单。

在这个大背景下，时任总统奥巴马，提出了那个俗称“奥巴马计划”的东西。大意是，与其让政府以这种方式无章法地救助那些不享受低收入医保，又买不起商业医保的人群，不如由政府资助一种补贴性的医保，填补低收入医保和雇主资助医保之间的“沟”。政府根据收入情况，决定补助你购买医保的月费的比例。所以，刚刚超过低收入人群收入标准的人，也可能只需要每月支付十几美元购买奥巴马医保。当然，随着收入水平上升，购买奥巴马医保的自付月费上升到大几十元一百多美元，终究低于没有任何政府补贴的商业保险很多。

奥巴马医保与雇主资助医保的主要区别是购买医保费用由政府根据个人收入水平补贴，个人支付部分基本低于雇主资助医保。就诊的范围和医保报销比例大体还是那个20%-80%的原则。

归纳与联想

美国的医疗保障体系有市场化因素，也有政府干预。没有政府干预就无从谈起社会保障。美国联邦政府2024年预算显示，“社会服务”部分占总预算5.767万亿的36.7%。国防预算占4.8%。

在社会服务2.116万亿美元中，文化教育人力资源发展占46.5%，社保救济占21.2%，医疗占15.2%。

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从一百年多年的美国医保历史看，美国追求的是全民医保而不是全民免费医保。政府干预的结果是让更多人有健康保险，部分民众根据个人收入不同程度不同方式接受政府医疗资助，虽然美国不是“全民免费医保”。根据个人支付能力制定的医保，也许是另一种社会保障模式。再说了，平均主义的社会补偿和根据能力的差额补偿，原本就是社会正义理论中谁也说服不了谁的论题。

老人属于弱势群体，享受政府医保，但不是李玲教授说的“免费医疗”。实际自费部分并不小，单是购买老年医保的费用，就超过平均一个月的社保收入，还没算实际就诊用药的费用。

因为有个人自付的上限，大多数人不会因为医疗费用高昂而破产。真是破产沦落到低收入人群，可以享受低收入医保。所以有段子说，美国是穷人的天堂。

就医疗费用而言，病人支付的并不是医院/医生的要价，这些要价可以在保险公司账单细目上显示。保险合同价是医院/医生的实际收入。然后，按比例保险公司和个人分别支付自己的份额。比如，我上月做一个验血检查，化验公司报给保险公司的账单是，血脂化验费 $162.91，保险合同价是$9.67。保险公司付$7.74，我自费部分$1.93。血红蛋白化验费是 $81.68，保险合同价是$8.25，因为这一项不报销，我全部自费。两项加起来自费支付$10.18。

通常的家庭医生或专科医生门诊，患者首先付挂号费，10美元到40美元之间，看医保而定。如果没有其他检查或治疗，患者没有额外费用。这种普通的门诊，就是李玲教授视频中说的“随便看医生，没有检查没有治疗”的门诊，除了病人支付的门诊费，保险公司一般支付医院/医生$250美元左右。不知李玲教授说的大几千上万是怎么回事？

因为保险公司（包括政府主导的健康保险）与医疗机构和医生的协议价格不同，通常商业保险高于政府保险，医疗机构和医生在接受病人时选择经济效益高的，他们当中许多不接受低收入医保，对老年医保也有选择。这是市场机制。公立医院和非盈利医疗机构就起着兜底作用。公立医院收不回来的钱，也是政府兜底。

医疗机构因资质名气等各种原因，与保险公司的合同价格不同。通常医院高于诊所。所以，保险公司以“回扣”（他们换一个说法叫Credit）方式鼓励患者去成本低的诊所就诊检查，保险公司和个人都省钱。一个CT费用可以相差几百美元。当然，病人会说我的健康我做主。

美国看病费用高是不争的事实。确实有华人去国内看病检查，完全自费的人民币支出，有时还低于在美国的医保20%自费部分。除了美国医疗贵，汇率起了很大作用，不完全是购买力的概念。

但是，美国保险公司对过度检查和过度治疗管得很紧。病人无法像国内一样要求医生为颈椎血管堵塞的关注把X光，彩超，CT，磁共振，介入性检查统统做一遍。通常情况下一个彩超就定论了。专家说中国医院创收是过度治疗的原因，其实，病人自己何尝不起作用，都想查个遍就放心了，反正医保担大头。医保局又对此承担什么监管责任呢？在这个问题上一味指责医院/医生至少是片面的。