晋城大医院介入科周记----主髂动脉栓塞分期血管腔内介入治疗一例

刘强-介入科医生

主髂动脉闭塞症（Aortoiliac occlusive disease,AIOD)是指肾下腹主动脉及髂动脉狭窄或闭塞引起的下肢和（或）盆腔组织和脏器缺血性疾病，临床表现为臀肌或下肢的活动后疼痛，即间歇性跛行。如果病情持续加重，会引起慢性严重下肢缺血（chornic limb-threatening ischemia,CLTI)，影响生活质量，甚至危及生命。

　　AIOD最常见的原因是动脉粥样硬化，其他少见原因包括血栓闭塞性脉管炎或大动脉炎等。

部分患者是因为患有心脏瓣膜疾病，如二尖瓣狭窄、合并心房颤动等，突然出现疼痛、苍白、厥冷、麻木、运动障碍和无脉等"6P"征，应考虑急性下肢动脉栓塞。如血栓栓塞发生在主动脉分叉部，引起双下肢广泛缺血，临床上称为“急性主动脉栓塞”或“骑跨栓”（saddle emboli)，病情凶险。

本期病例系一例二尖瓣狭窄合并房颤患者出现主髂动脉栓塞合并消化道出血，后转化为亚急性慢性血栓事件，先后二期行介入治疗，总结如下。 病例资料：

患者女性，67岁，主因双下肢疼痛，活动受限一月余于2024年3月17日入院。

有风湿性心脏病，二尖瓣狭窄病史20余年，长期口服“单硝酸异山梨酯片、氢氯噻嗪片、倍他乐克”治疗；有脑梗死病史6年，口服“阿托伐他汀、阿司匹林肠溶片、氯吡格雷”治疗。

2023年12月主因上消化道出血我院住院治疗，治疗期间诊断房颤，同时合并急性心肌梗死。因消化道出血，未行介入治疗，积极药物治疗后出院。

出院口服氯吡格雷行单抗血小板治疗。及其他心脏保护，降心率，扩血管、PPI等相关药物治疗。

2023年12月25日CT增强扫描提示腹主动脉下段及双侧髂动脉充盈缺损。双肾、脾脏局部强化异常，考虑梗死可能。 2024年1月，患者突然出现双侧髋部疼痛不适，休息后无缓解，不能行走，遂至当地医院理疗，症状缓解可以下地行走，后出现小腿疼痛，不能行走。门诊以1.双侧髂动脉闭塞2. 肾梗死 脾梗死 3.风湿性心脏病4. 陈旧性脑梗死5.心力衰竭 心功能Ⅳ级6. 陈旧性心肌梗死7.心房颤动收治入院。

　　入院查体：双下肢皮温低，左侧皮肤青紫，双侧足背动脉搏动未触及，双足感觉麻木。

行下肢动脉CTA检查提示：腹主动脉远段，双髂外、髂内动脉及左股浅、腘动脉闭塞，左胫前动脉近段、胫腓干闭塞。 腹部CT横断像提示腹主动脉下段及双髂动脉大量充盈缺损，对比剂呈环形或线样通过，结合病史，考虑心源性血栓栓塞继发血栓形成，较2023年12月25日CT片血栓明显进展。 心电图提示房颤，经食管心脏彩超提示左心房内附壁血栓形成。 患者入院后左下肢皮肤青紫及双下肢疼痛进一步加重，考虑缺血加重。结合病史，考虑心源性主髂动脉栓塞，左股腘动脉栓塞，脾动脉栓塞、肾动脉栓塞诊断明确。首先给予足量低分子肝素抗凝治疗，同时联合扩血管药物治疗。积极准备行介入治疗。

　　介入治疗术前评估：

1.心源性主髂动脉栓塞+下肢动脉栓塞诊断明确。慢性病程+急性加重。如不能及时开通，缺血进一步加重可导致大截肢或危及生命。

2.血栓负荷大，可考虑抗凝基础上一期行血栓减容治疗，根据减容结果，考虑二期行球囊扩张+支架置入术。

3.可考虑使用大腔导管取栓，亦可使且吸栓装置取栓治疗。

4.患者心房附壁血栓，是溶栓治疗相对禁忌症，可考虑在足量抗凝基础上，慎重小剂量溶栓治疗。

治疗风险：

1.严重出血（包括消化道出血或神经系统出血危及生命）。

2.严重栓塞事件（治疗过程中血栓脱落导致脑栓塞、肠系膜上动脉栓塞，肾动脉栓塞及远端肢体栓塞等严重栓塞事件危及生命）。

3.血管开通后，远端再灌注损伤导致的肢体坏死，急性肾功能损伤、高钾血症及恶性心率失常危及生命。

与患者家属充分沟通后，行第一次介入治疗（积极抗凝一周）。

经右股动脉穿刺，逆行通过闭塞段进入腹主动脉远段真腔，导丝通过闭塞段顺利，未遇阻力，提示闭塞段主要为血栓成份。PIG导管造影提示腹主动脉下段、主髂分叉部闭塞，经腰动脉-髂内动脉侧支向远端供血。

　　根据术前计划，先选择严密监测下小剂量溶栓治疗。经PIG导管，以尿激酶10万/4h经导管持续泵入，联合低分子肝素抗凝治疗。

溶栓第一天，患者左足皮温明显增高，足背动脉未触及，毛细血管反应缓慢；右侧足背动脉微弱。

　　溶栓第二天复查造影：腹主动脉下段及右髂外动脉再通，髂外动脉远段可见附壁血栓形成。右髂内动脉开口部显影。左髂动脉仍呈闭塞状态。

查体：双侧股动脉可触及搏动，双侧足背动脉均可触及，双下肢皮温较前明显改善。综合考虑，患者行置管溶栓后，双下肢缺血症状显著改善，经和患者家属沟通后，决定停止溶栓治疗，积极抗凝3个月观察临床症状，若病情进展，必要时可考虑二期行髂动脉支架置入治疗。

考虑患者房颤合并瓣膜病变，抗凝药物选择华法林，抗凝强度为INR:2-3。

积极抗凝三个月后复查，患者右下肢皮温正常，右足背动脉搏动可及，较弱。左下肢皮温低，左足背动脉及胫后动脉未触及明显搏动。双侧股动脉搏动尚可，左侧弱。患者自觉双下肢麻木，显著间歇性跛行距离约50米。 复查下肢动脉CTA：肾下腹主动脉完全再通。右髂外动脉重度狭窄。左髂总动脉闭塞。左股浅动脉远端、左腘动脉闭塞，左股深动脉及膝关节周围网侧支代偿良好。双小腿膝下流出道尚好。 结合2024年3月29日溶栓后造影情况，右髂动脉狭窄考虑为血栓机化所致。左髂动脉病变考虑可能为原发动脉粥样硬化性狭窄，抗凝溶栓后显露出原始病变形态；也可能为血栓机化导致的闭塞。左股浅及腘动脉闭塞仍考虑为血栓栓塞机化后形成的长段闭塞。

　　综合临床情况，考虑患者目前双下肢麻木及间歇性跛行症状来源于双髂动脉狭窄闭塞，本次治疗计划行双髂动脉支架置入术。左股浅、腘动脉闭塞本次暂不考虑治疗，待术后观察患者临床症状，如仍有相关临床缺血症状，再考虑第三期治疗。

本次介入治疗术前评估：

1.经四个月抗凝治疗后，大部血栓再通，血栓负荷显著减轻，残余血栓机化稳定。患者一般状况明显改善，未再发生相关心源性栓塞事件。

2.双髂动脉病变无论是血栓机化还是动脉粥样硬化狭窄，行血管腔内介入治疗血栓脱落致栓塞事件风险显著降低 。

3.单纯抗凝基础上行介入治疗，出血风险明显降低。

4.开通过程中可能因血栓机化或动脉粥样硬化闭塞致开通困难或无法开通。

5.行球囊扩张时可能血管破裂，需准备覆膜支架。

6.支架内急性血栓形成。

7.髂动脉支架远期通畅率高。

与患者家属沟通后行第二次介入治疗。

术中造影见腹主动脉远段通畅。右髂内动脉开口闭塞，经腰动脉侧支与髂内动脉远端沟通。右髂外动脉重度狭窄。左髂总动脉齐头闭塞，经腰动脉侧支与髂内髂外动脉远端沟通。 右髂动脉狭窄段BARD U35 6.0mm*60mm球囊扩张后，将长鞘通过病变进入右髂总动脉。 5F Simon导管配合0.035"超滑导丝，小心通过左髂总动脉闭塞段，造影如CTA显示。 BARD U35 4.0mm*60mm球囊、6.0mm*60mm行扩张后复查造影左侧髂总动脉局部管腔可见对比剂外溢（红箭）。 直接置入Lifestream 8mm*58mm球扩覆膜支架，管腔通畅，对比剂外溢征象消失。支架远端管腔细，与支架远端形成“台阶”。 支架远端血管以6.0mm*60mm球囊行扩张1次 ，支架远端台阶消失，血流通畅。 右侧髂外动脉狭窄段置入BARD LifeStar 8.0mm*80mm支架。复查造影见双侧髂动脉血流明显改善，支架贴壁良好。远端血流明显改善。 术后患者双下肢麻木症状消失，间歇性跛行症状明显改善，单次步行距离大于500米。持续华法林抗凝。

　　持续随访临床症状显著改善，仅遗留双踝关节僵硬症状，无明显间歇性跛行及静息痛。考虑双踝关节症状可能与下肢神经缺血相关。给予甲钴胺对症治疗。

目前持续随访中。

小结

1.本例患者存在房颤、风心病等基础疾病，第二次入院时经食道彩超提示左心房附壁血栓，同时存在双肾梗死及脾梗死证据，故腹动脉远段及双髂动脉闭塞认为系心源性栓塞，继发血栓蔓延。当然可能存在动脉粥样硬化狭窄基础（左髂动脉）。

2.第一次住院系因上消化道出血，可能与长期双联抗血小板相关。因出血未行相关抗凝治疗，可能是主髂动脉血栓蔓延的重要原因。

3.对于房颤及瓣膜疾病导致的心腔血栓及远端栓塞性病变，仍以抗凝治疗为主。

4.术前对患者病史的充分掌握及对CT影像的判断，有助于帮助我们了解病变的本质，制订合理的治疗策略。

5.要充分认识血栓性疾病的复杂性和治疗过程中的不确定因素，充分判断其治疗风险和预后。

6.合理且有效的治疗措施能给患者带来更小的医疗风险和更大程度的获益。