“赌”赢的背后

张红超医生行医记

Case 70y男性老干部，因持续心绞痛，不能介入治疗，转入心外科。

极限的冠脉，只有受伤的右冠在维持供血。

多个长支架多闭塞，没有理想卯定吻合区

CTA验证，远端血管比较细，可能需要剥脱内膜。同时桥血管对心肌供血近期不会显著。

MR：室壁瘤，低心排，主动脉瓣返流。

不停跳很难耐受心脏搬动。

左下肺炎，发烧。接受常规体外循环很难。

主动弓囊性变，腹主动脉局限性夹层。

理论上IABP禁忌，但可以找到球囊放置相对安全区。

脑血管没有很危险病变。

脑动脉瘤，珠网出血开颅术后

EF↓，主动脉瓣返流，室壁瘤

选择手术，风险不言而喻。有两条退行路可选：

1.尝试开通一个支架，暂时改善症状，但，家属不接受。

2.转诊，对方不接受，由于高危。

知难而行：

空军老干部，上级首长有安全要求，个人期望值高，就属及本人没想像到病情的严重程度，手术时机方式都危险重重，只有请师傅顾承雄教授出山，顾主任中国第一的冠脉当之无愧，三次会诊，确定了调整的方向，关键点是肺按感染充分治疗，心肌用高渗糖。

病人对顾主任的信仰很大程度上稳定了病人的心态，对后期治疗至关重要。

高渗糖冲击方案。

慢长的时间准备：

1.依从性逐渐提高：退休师干，常坚持个人理解。

2.难控制心绞痛：几乎天天发作。

3.严重缺血性心肌病：心衰症状明显。

4.心衰+室壁瘤：下肢肿（+）

5.左下静脉曲张+深静脉瓣关闭不全：供血只有右腿。

6.肺炎：周围有新冠，不敢排除之。

7.脑部手术：似乎稳定。

8.动脉夹层+瘤：主动脉质量令人担忧。

9.主动脉钙化：虽轻度，质量肯定差。

10.主动脉瓣关闭不全：中度，理应处理。

方案：

1.改善供血，持续泵异舒己，囗服罂栗碱，镇静。

2.改善心功能，适当利尿。用顾氏意见高渗糖，但病人恶心，间断一次。

3.肺炎按新冠标准，发热后一月，变方法雾化（不接受），呼吸训练。

4.初步方案三支独立静脉桥，保证桥立刻供血，减少动脉桥痉挛。

5.术中IABP辅助，备体外循环。

术前评估：二个多月术前准备，基本具备条件。

1 心绞痛发作很少；

2 EF值提高，左室大小有所减少；

3 肺CT炎症基本收收；

4 高级医院婉拒转诊；

5 病人依从性非常好！

术中IABP按装，反复定位选择气压作用位置，

气囊压减半，

搬动病人时停泵。

手术内容：

1 三支独立静脉桥，保证血供充分，前降、左回旋（剥脱）、后降，右腿供血管几乎全程，血管质量好。

2 室壁瘤折叠。

3 主动脉后壁悬吊，术中食道超声，主动脉瓣关闭明显改善。

4 近端用易扣吻合。

5 胸骨用胸骨扣，减少止血时间。

术后病人平稳，是个美丽的雨夜。

术后先脱呼吸机，第二天脱IABP，穿刺点8字包扎。早期下床活动。

术后一切可控，全科小庆。

启发：攻克一个难题的关键是预设一个可以胜任的系统，从人到物一点都不允许漏洞。