低钙血症临床特征及严重低钙血症的紧急处理

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低钙血症临床特征及严重低钙血症的紧急处理

临床大师 离床医学

2024年08月05日

低钙血症临床特征及严重低钙血症的紧急处理

低钙血症临床表现多样，慢性低钙血症可轻至无症状，但急性者可危及生命，对严重低钙血症需及时识别、快速评估和紧急处理。

本文就低钙血症的病因、临床表现以及对严重低钙血症的紧急处理进行介绍。

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一、血钙、离子钙和白蛋白校正血钙

钙对机体至关重要，调节着神经传导、肌肉（包括心肌和血管）的收缩舒张和骨的矿化，同时钙也对凝血功能、神经传递、细胞膜电位等起着调节作用［1, 2］。体内99%的钙以羟基磷灰石的形式储存于骨内，1%存在于细胞外间隙和软组织。血循环中的总钙约50%为离子钙，是完成各种生理功能的生物活性形式，40%与蛋白质结合（90%与白蛋白结合），剩余的10%与阴离子如磷酸、碳酸等结合。离子钙易受酸碱平衡影响，氢离子会与钙竞争结合白蛋白。酸中毒时，钙与白蛋白结合降低，离子钙升高；而碱中毒时钙与白蛋白结合增加，离子钙降低。因此当酸碱平衡失调时，离子钙更能反映体内的血钙状态，对重症监护病房的危重患者尤其应监测离子钙［1］。

血钙在体内波动范围小，受甲状旁腺素（PTH）、维生素D（VitD）和降钙素的严格调控。其正常范围一般处于2.12~2.62 mmol/L［2］，我国《骨转换生化标志物临床应用指南》［3］（以下简称指南）中为2.2~2.7 mmol/L。离子钙的正常范围一般为1.0~1.4 mmol/L［4］，指南中为（1.18±0.05）mmol/L［3］。

由于血钙浓度受白蛋白影响，需计算白蛋白校正血钙。但是对于该公式的普适性以及不同人种是否需要采用不同的血钙正常范围和不同的白蛋白校正公式，学术界进行了探讨，提出了略有别于以往的校正公式［5, 6］（表1）。

二、低钙血症的病因

低血钙并没有统一的阈值。一般认为当校正后血钙<2.12 mmol/L或离子钙<1.15 mmol/L为低钙血症［1］。

其病因按是否与PTH有关，分为PTH介导和非PTH介导两类［7］。

（一）PTH介导的低钙血症病因

1.遗传性：家族性孤立性甲状旁腺功能减退（甲旁减）、22q11.2缺失综合征（DiGeorge综合征）、甲旁减-耳聋-肾发育不良综合征、常染色体显性低血钙1型和2型、假性甲旁减1A型和1B型、肝豆状核变性和血色素沉着病等［8, 9］。

2.获得性：颈部手术后低血钙、低镁血症、高镁血症、孤立型自身免疫性甲旁减症、自身免疫性多内分泌腺体病1型、输血相关含铁血黄素沉着症导致的甲旁减、放疗、原因不明性低钙血症等［4，10, 11, 12］。此外，未识别的妊娠合并甲状旁腺功能亢进症可能导致新生儿低血钙［13］。

颈部手术是造成甲旁减低血钙的最主要原因。在一项对7 300多例甲状腺切除患者进行的研究中，以需要静脉补钙、急诊或因低血钙而住院定义为严重低钙血症，发现5.8%的患者出现术后严重低钙血症，这其中83%的患者需要静脉补钙，而且38%的严重低钙血症是发生于出院后［14］。更值得注意的是，在这部分出院后发生严重低钙血症的患者中，有近60%的患者在出院时还处方了钙和VitD。这说明对甲状腺术后的低钙血症要引起医师和患者的高度重视，切不可大意。国内外进行了很多研究，以分析和预测颈部手术后的低钙血症。美国甲状腺协会提出，颈部术后第1天的血清PTH<15 ng/L，提示急性低钙血症的风险高［15］。国际甲状旁腺功能减退评估和管理第二次工作组会议推荐在甲状腺术后12~24 h内测血清PTH浓度，如超过10 ng/L则几乎可以排除慢性甲旁减［16］。

（二）非PTH介导的低钙血症病因

1. 各类疾病：VitD依赖性佝偻病1型和2型、低血钙性VitD抵抗性佝偻病等遗传性疾病，以及VitD缺乏（包括代谢手术后）［17］、吸收不良、慢性肾衰、急性胰腺炎。

2. 各种药物：促进尿钙排泄（袢利尿剂）、抑制骨吸收（降钙素、双膦酸盐、地舒单抗）、拟钙剂（西那卡塞）、影响VitD代谢（抗惊厥药）和促进钙沉积（磷制剂、乙二胺四乙酸、柠檬酸盐）的药物。

3. 除上述病因外，其他多种因素也与低钙血症的发生有直接关联。

（1）运动后的过度通气和慢性呼吸性碱中毒时，游离钙减少，而且长期呼吸性碱中毒会影响肾脏对PTH的反应［18］；

（2）麻醉［19, 20］；

（3）束臂时间过长导致的肢体缺血；

（4）大量输注含柠檬酸的库血或血浆以及采集外周血造血干细胞［21］；

（5）大量输注生理盐水［22, 23］。

三、低钙血症的临床表现

低钙血症的临床表现可见于全身各个系统［7，22，24］：

（1）神经肌肉系统临床表现最为典型和突出，患者出现口周和肢体麻木，Chvostek征和Trousseau征阳性、肌无力、全身抽搐，甚至昏迷；

（2）呼吸系统表现为呼吸困难、哮鸣、喉痉挛和支气管痉挛；

（3）心血管系统可表现为顽固性低血压、心律失常，心动过缓、心力衰竭，心电图显示QT间期延长和房室传导阻滞；

（4）胃肠道系统常表现为腹痛；

（5）中枢神经系统表现为抑郁、易激惹、基底节钙化；

（6）血液系统方面，低钙血症可影响凝血功能，可出现瘀点和瘀斑。

有些低钙血症患者可能无症状，进行Chvostek征和Trousseau征的体格检查往往能引发症状［25］。

与Chvostek征比较Trousseau征特异性更高，25%的正常人可有Chvostek征，而29%的低钙血症钙患者无Chvostek征，但只有1%的正常人有Trousseau征［2，7］。

四、严重低钙血症的紧急处理

由于个体间对低血钙的反应差异很大，因此严重低钙血症的发生没有明确的血钙阈值，有时患者的症状并不一定与血钙值一致，而与血钙下降速度有关［26］。

是否需要立即静脉补钙，取决于低钙血症病因、症状严重程度以及发展速度［27］。

如果患者离子钙<1 mmol/L或血钙<1.9 mmol/L或无论其血钙多少，只要出现提示严重低钙血症的症状（如搐搦、惊厥、喉或气管痉挛、心衰、神志改变、QTc间期延长等），即可认为是严重低钙血症［27, 28］。此时应考虑采取包括留院观察、住院和静脉补钙在内的各种紧急医疗措施。

对血钙低于1.75 mmol/L的患者，即使无症状，也应静脉补钙，因为这些患者可能会突然出现危及生命的症状［26］。

严重低钙血症的首选急诊用药是静脉用葡萄糖酸钙，该药可以从外周静脉给药。10%的葡萄糖酸钙（相对分子质量430.37 g/mol）10 ml含元素钙2.32 mmol（93 mg）。

具体用法用量为：

（1）静脉缓慢推注葡萄糖酸钙：10~20  ml 10%的葡萄糖酸钙加入50~100  ml 5%葡萄糖液中，在心电监护下，缓慢推注10~30 min。可根据病情多次推注，直到控制急性症状，缓解低血钙体征。但一次静脉推注葡萄糖酸钙的疗效只能维持2~3 h，随后需静脉滴注葡萄糖酸钙，以防低钙血症复发［25，28, 29, 30］；

（2）将100 ml 10%葡萄糖酸钙溶于1 000 ml的生理盐水或5%葡萄糖液，以每小时50~100 ml或每小时0.5~1.5 mg（0.012 5~0.037 5 mmol）元素钙/kg的速度滴注8~10 h［26］。根据血钙调整滴速，将血钙维持在正常低限；

（3）继续滴注葡萄糖酸钙，并持续到针对病因的治疗起效为止，这一点极其重要。

在治疗急性低钙血症前和治疗过程中，要同时监测血镁。对低血镁者，给予补充镁剂（同时静脉补钙和补镁时，更需心电监护）。当血钙达到相对安全水平，如超过1.88 mmol/L时，可开始转为口服补钙治疗。对VitD不足者，给予口服钙剂和普通VitD；对甲旁减者，给予口服钙剂和普通VitD或活性VitD类似物（骨化三醇0.5 μg/d或α-骨化醇1 μg/d起始）。皮下注射PTH适用于口服药物治疗效果不佳的患者［16，30］。

在没有葡萄糖酸钙针剂的情况下，可以用氯化钙针剂，但其对静脉刺激性大，需深静脉给药。

但在时间万分紧迫，患者处于濒死状态，又无葡萄糖酸钙可用的情况下，可以外周静脉给予氯化钙，以免延误抢救时机［4］。此时宜选择最近端、最粗的静脉进针以提高安全性［31］。

氯化钙针剂（CaCl2·2H2O相对分子质量为147.02 g/mol）的规格有7.35%的氯化钙10 ml（含元素钙5 mmol）、14.7%氯化钙5 ml（含元素钙5 mmol）、3%的氯化钙10 ml（含元素钙2.0 mmol）、5%的氯化钙20 ml（含元素钙6.8 mmol）和5%氯化钙10 ml（含元素钙3.4 mmol）等。

10%葡萄糖酸钙10 ml的元素钙含量等同于7.35%的氯化钙4.6 ml或14.7%的氯化钙2.3 ml。不管用什么剂型的静脉钙剂，静脉推注的元素钙剂量为2.2~4.4 mmol，静脉滴注的元素钙剂量为1.1~2.2 mmol/h［28］。

综上，对于低钙血症，应加强对医师、护士和患者的宣教，避免各种可能引起低钙血症急性发作的诱因，提高对低钙血症各种临床表现的识别能力，切不可因血钙测值未明显低于正常而失去警惕。对严重低钙血症应采取紧急措施，重视监测血镁，纠正低血镁。在治疗过程中，避免过早停止静脉补钙，做好静脉补钙和口服补钙的衔接，针对病因展开长期治疗，以达到将血钙维持在正常范围低限、控制低钙血症症状、减少复发和降低并发症的目的。

引用：杨毓莹, 陶蓓, 赵红燕, 等. 低钙血症临床特征及严重低钙血症的紧急处理[J]. 中华医学杂志, 2024, 104(30): 2848-2851.

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