晋城大医院介入科周记----颈内动脉串联病变的急诊取栓治疗一例

刘强-介入科医生

急性大血管闭塞性卒中（acute large vascular occlusion stroke，ALVOS）约占缺血性脑卒中的1/3，有极高的致死率和致残率。研究结果显示，有部分ALVOS患者在其血管闭塞部位的近端同时存在血管的重度狭窄或闭塞，临床上称之为串联病变（tandem lesions）。

关于串联病变的定义是比较明确的，即闭塞血管的近端同时存在血管的重度狭窄（血管狭窄程度为70%~99%）或闭塞。在前循环中表现为颈内动脉（internal carotid artery）重度狭窄或闭塞合并同侧颈内动脉末端、大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）或大脑前动脉闭塞。

串联病变静脉溶栓（intravenous thrombolysis，IVT）的再通率为4％～32％，90d良好预后比例为17%~18.2%。因此，对于串联病变，早期的血管内治疗（endovascular treatment，EVT）可能是更优选的方案（良好预后率达到44%~50%；HERMES Meta分析COR 2.95（1.38-6.32）；TITAN），但是相比颅内外其他形式的大血管闭塞，TL的EVT操作更为复杂。

近期行一例急性颈动脉串联病变缺血性卒中的急诊治疗，取得了良好结局。报告如下：

病例资料：

患者男性，51岁，主因“失语伴右侧肢体无力半小时余”入院。

既往高血压病史1年余，最高血压180/110mmHg，平素口服“吲达帕胺”降压治疗，血压控制不详；否认糖尿病、冠心病、脑卒中等病史

患者早晨6点半左右吃饭后突然出现不能言语伴有右侧肢体无力、恶心，急诊就诊于我院。

入院查体：浅昏迷，疼痛刺激时可见左侧肢体不自主活动，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双侧额纹对称，双眼向左侧凝视，左侧肢体肌力粗测5级，右侧肢体肌力粗测1-2级，四肢肌张力基本正常，双侧感觉及共济运动不能配合，右下肢病理征阳性。NIHSS评分:17分。

入院诊断：急性左侧大脑半球脑梗死。

急诊头颅CT提示：左侧大脑中动脉高密度征（较右侧大脑中动脉CT值高20HU），考虑为责任血管栓塞或血栓形成。

　　7:10分完善头颅CT未见出血，7:54开始给予阿替普酶静脉（0.9mg/kg）行溶栓治疗，溶栓前NIHSS评分17分；08：54分溶栓结束，溶栓后NIHSS评分为17分。

溶栓后患者神经症状无明显改善，急行头颅MR提示：左侧大脑半球多发异常信号影，考虑急性期脑梗死。 急诊头颈CTA提示左颈内动脉起始闭塞（红箭头），左颈内动脉全程不显影，左大脑中动脉闭塞（黄箭头）。 病情评估：

　　患者左侧颈内动脉及大脑中动脉闭塞，急性大脑半球脑梗死，发病时间约5小时（距头颅MR）。

Aspect评分5分,DWI和T2-FLAIRI不匹配，考虑存在明确缺血半暗带。

已行溶栓治疗，目前NIHSS评分17分。患者血栓负荷大，可急诊桥接血管内治疗开通闭塞血管，以恢复或改善左侧大脑半球灌注。

术前考虑，患者可能存在左颈内动脉近段或多段重度狭窄或闭塞性病变，可能需行急诊取栓联合颈动脉支架置入术。

与患者家属充分沟通后，急诊行全脑血管造影+血管内治疗。

左椎动脉造影可见左侧大脑后动脉经软膜侧支向左侧大脑中动脉侧支代偿。 右颈动脉造影：右侧大脑中动脉M1近段轻度狭窄，经右侧前交通动脉，左侧大脑前动脉显影，并经软脑膜侧支向左大脑中动脉区域侧支供血。

　　结合造影所见左侧大脑半球软脑膜侧支供血情况，考虑左颈内动脉存在慢性重度狭窄或闭塞。

左颈总动脉造影：左颈内动脉起始部闭塞。延时观察，C3-C7段缓慢显影。左大脑中动脉及大脑前动脉未显影。

　　考虑左颈内动脉继发血栓形成。

超滑导丝带领4F 125cm多功能导管小心越过左颈内动脉闭塞段，造影见左颈内动脉C3-C7段显影可，前向血流缓慢，左大脑前动脉显影良好。左大脑中动脉M1近段闭塞，远端不显影，前向血流mTICI 0级。

　　8F导引导管和Catalyst6中间导管越过闭塞段，负压抽吸两次。左颈内动脉完全再通，前向血流mTICI 2a级。C1近段可见重度狭窄约90%。

抽吸出的血栓。 5分钟后，左颈内动脉再次闭塞，前向血流mTICI 0-1级。考虑左颈内动脉开口不稳定斑块致重度狭窄系本次血栓形成重要原因。 EV3 Spider 5.0mm脑保护装置保护下，BARD　LITEPAC4.0×30mm球囊行预扩张。复查造影见左颈内动脉C1长段重度狭窄，扩张后仍见重度狭窄及明显充盈负影，局部夹层形成。

　　术中讨论，考虑左颈内动脉开口病变复杂，同时存在球扩后夹层形成，计划行顺行治疗，先置入颈动脉支架，再行左大脑中动脉取栓治疗。

置入Protage RX8-6-40mm颈动脉支架，支架内血流通畅，中段轻度残余狭窄约30%，左颈内动脉前向血流明显改善mTICI 3级，未见明显血栓残留。 沿保护伞导丝将导引导管头端置于支架远端颈内动脉，回收保护伞。伞内可见不规则片状及泥沙状固形物，考虑为不稳定斑块破裂之脂质斑块碎屑。

　　左颈动脉支架置入后，经静脉给予替罗非班8ml/h(400μg/h）泵入。

Synchro0.014in（300cm）微导丝带领SL-10微导管，通过左大脑中动脉M1闭塞段，置于M2远段，造影确诊真腔。更换Stryker Trevo Pro 18支架微导管，沿微导管，置入美敦力Solitaire AB 4mm*20mm取栓支架，于大脑中动脉M1闭塞段准确定位后释放。复查造影，见支架内少许血流通过，远端血管显影，血流缓慢。 5分钟后，支架铆定下上高中间导管至血栓近段，负压抽吸下回收取栓支架（SWIM技术）。

　　左大脑中动脉M1再通，前向血流mTICI 3级，原病变处可见少许“发白”区域。经中间导管动脉内缓慢给予替罗非班5ml(1ml/min）（50ug/ml）。观察15min，复查造影，左大脑中动脉血流通畅，原“发白”区域明显减少，远端充盈良好，前向血流mTICI 3级。

支架内可见长约1cm之条状血栓被取出。 回撤各导管至左颈总动脉造影，见左颈动脉支架内少许附壁血栓形成，血流通畅。

　　经导引导管，再次经动脉内缓慢给予替罗非班5ml(1ml/min）（50ug/ml），观察10分钟复查造影，支架边缘仍见少许附壁血栓形成，前向血流良好。颅内动脉显影良好，mTICI 3级。

结束手术。

术后即刻行头颅CT提示：左侧大脑半球多发高密度影，周围未见明显脑水肿，结合介入治疗及目前临床症状及体征，考虑为造影剂滞留。 围手术期管理：

　　1.血压管理（建议将收缩压维持至120-140mmHg）。

2.予替罗非班6ml/h（50ug/ml）持续静脉滴注行抗血小板治疗12h，严密监测患者神经功能变化，以防术后高灌注损伤及脑出血并发症发生。

3.如无明确脑出血证据，停止替罗非班前4小时前桥接双联抗血小板药物治疗。

4.积极神经内科专科治疗。

5.术后如病情平稳，神经功能稳定，建议尽早启动神经康复治疗。

术后第二日：患者神志清楚，混合性失语，可在肢体暗示下完成简单动作，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双侧额纹对称，双眼眼球运动灵活，伸舌居中，左侧肢体肌力粗测5级，右上肢近端肌力2-3级，远端肌力2级，右下肢肌力4级，四肢肌张力基本正常，双侧感觉及共济运动不能配合，右下肢病理征阳性。NIHSS评分:9分。

　　术后第三日：患者病情平稳，神志清楚，混合性失语，可在肢体暗示下完成简单动作，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双侧额纹对称，双眼眼球运动灵活，伸舌居中，左侧肢体肌力粗测5级，右上肢近端肌力2-3级，远端肌力2级，右下肢肌力4级，四肢肌张力基本正常，双侧感觉及共济运动不能配合，右下肢病理征阳性。

术后即刻及第二日、第三日复查CT，脑内多发高密度影逐渐变淡，范围缩小，周围出现低密度水肿区。

　　左侧尾状核头及豆状核考虑梗死后出血（无症状）。

术后17日，患者神志清楚，混合性失语，可在肢体暗示下完成简单动作，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双侧额纹对称，双眼眼球运动灵活，伸舌居中，左侧肢体肌力粗测5级，右上肢近端肌力3+级，远端肌力2级，右下肢肌力4+级，四肢肌张力基本正常，双侧感觉及共济运动不能配合，右下肢病理征阳性。

　　磁共振:头颅(磁敏感加权成像)：左侧尾状核头及豆状核亚急性晚期出血，尾状核头及豆状核周围斑片状短T1信号，考虑再灌注后改变。

螺旋CT:头颅(平扫)：左侧大脑半球脑梗死、脑出血治疗后复查，水肿范围较前缩小；左侧额叶、左侧尾状核头及豆状核周边高密度影，考虑再灌注后改变，建议复查。

颈部血管彩超：左侧颈动脉支架术后----残余狭窄（＜50%）；双侧颈动脉内-中膜增厚伴斑块；右侧椎动脉狭窄（V1段：＜50%）右侧锁骨下动脉斑块。

MRS评分2分。顺利出院。

小结

在缺血性卒中的血管内治疗时代，随着神经介入材料和血管内治疗技术的发展，串联病变逐渐被神经介入专家所熟知，因此，多项研究均提示串联病变与单一病变在血管再通率、症状性颅内出血率、90 d预后等方面无显著差异。

已发表文献的结果发现，串联患者的再通率在75%~90%，症状性颅内出血率在5%~10%，44%~50%的患者90 d改良Rankin量表评分为0~2分，90 d病死率13%~16%。

血管内治疗是治疗串联病变安全且有效的手段。临床医生应该根据其影像学特征精准识别和诊断，并选择最佳的远近端处理顺序和近端血管的处理方式，以快速开通闭塞血管，使患者有更大的临床获益。