晋城大医院介入科周记----恶性肿瘤晚期上消化道出血介入治疗一例

刘强-介入科医生

上消化道出血可分为静脉曲张性上消化道出血及非静脉曲张上消化道出血（NVUGIB)两大类。静脉曲张性出血主要以各种原因所致的肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张为代表，非静脉曲张出血主要原因可分为：消化性溃疡、肿瘤出血、贲门粘膜撕裂、恒径动脉综合征（Dieulafoy综合征），术后血管残端破裂出血、肿瘤侵蚀血管形成假性动脉瘤破裂出血、抗血小板药物导致胃出血等。

　　上消化道出血是临床最常见的急危重症，具有起病急，进展快，病情危重，出血量大等特点，严重危及患者生命安全。

在合并其他系统疾病的老年患者中较高，上消化道出血死亡率约为7%～14%，再出血率在10%左右。因此，临床上面临该类患者，给予快速而有效的诊断与抢救措施显得十分重要。

病例资料

　　患者男性，91岁。间断呕血2小时余入院。

患者入院前2小时余无明显诱因出现间断呕血症状，色鲜红，其中夹杂凝血块，共5次，量约1200ml，伴大汗、恶心，急诊给予建立静脉通路、扩容、抗休克对症治疗，行急诊胃镜检查示：胃角溃疡，贲门糜烂（撕裂可能？）

入院HGB: 82.00 g/L。
既往:高血压病史30年，血压最高不详，平素不规律口服降压药物（具体不详），血压控制不详。冠心病病史15年，平素不规律口服阿司匹林、辛伐他汀二级预防，平素无胸闷、气短不适。

入院前三个月外院确诊胰腺癌，确诊后外院行射波刀治疗8次，后规律口服安罗替尼和头孢克肟片，规律复查。

　　入院后一小时，患者突发大汗、意识丧失、呼之不应，急查血压55/34mmHg。积极行抢救，行扩容，升压，止血等相关对症治疗，期间患者间断呕血，呕血量约1000ml，其间夹杂血凝快。

急查血常规提示血红蛋白较前明显下降， HGB：59.00g/L

经积极抢救后，患者血压稳定于150/60mmHg。结束抢救。

一小时后，我科急诊行腹腔内动脉造影+出血动脉栓塞治疗。

术前急诊胃镜提示胃角溃疡

腹腔干造影肝总动脉近段僵硬（蓝箭头），未见脾动脉显影。超选择肝总动脉造影发现囊袋状对比剂聚集（红箭头）。 微导管超选择至脾动脉近端造影，见脾动脉近段明显僵硬。近中段交界处可见假性动脉瘤形成（红箭头），并可见对比剂进入胃腔，胃粘膜显影（蓝箭头）。脾动脉远端分支不显影。使用明胶海绵颗粒（1000-1400um）后，假性动脉瘤显影变慢，但仍见显影。 导管导丝配合，将微导管通过假性动脉瘤，进入瘤体远端脾动脉。 Interlock 15mm*40cm弹簧圈行远端锚定，再由远及近分别置入VortX 6mm*6.5mm弹簧圈10枚，3mm*3.3mm弹簧圈1枚行假性动脉瘤近远端脾动脉主干栓塞，复查造影，脾动脉主干及分支均未显影，假性动脉瘤及对比剂外溢征象消失。观察10分钟，复查造影未见血管再通。 复查肠系膜上动脉造影，未见侧支血管供血。各分支受压右移。门静脉主干闭塞，经侧支，肝内门静脉分支显影可。 术后转入重症医学科，经积极对症支持治疗，患者一般状况可。手术当晚行腹腔穿刺，可见大量血性液体，患者生命体征平稳。三天后转出ICU。
入院至术后3天复查，血红蛋白变化曲线稳定，术后上升至100g/L左右。

后患者病情相对平稳，间断排出黑便，血红蛋白维持在90-110g/L。

术后15日，患者再次突发呕血、大汗，为鲜红色血液，夹杂血凝块，量约500ml，血红蛋白 79.00 g/L，监测血压突然下降至50/30mmHg。经紧急抢救后，患者生命体征趋于平稳。

急诊胃镜：胃角后壁体侧可见一直径约2.5cm的溃疡面，上覆血痂及厚苔，未见明显出血及渗血灶。考虑胃角溃疡(恶性可能）。
急诊行腹腔动脉造影：微导管超选择置于胃左动脉近段，高压造影可见胃左动脉近段第一分支远端对比剂外溢，并形成假性动脉瘤。结合胃镜，考虑胃角溃疡侵蚀出血。

　　原脾动脉栓塞牢靠，未见显影及出血征象。

　　可见大量造影剂弥散于胃腔内致胃粘膜显影

经微导管缓慢注入明胶海绵颗粒（710-1000um）适量，再由远及近分别置入VortX 3mm*2.5mm弹簧圈3枚，再次缓慢注入上述明胶海绵颗粒，再置入VortX 3mm*3.3mm弹簧圈5枚，VortX 4mm*3.7mm行出血动脉栓塞，再缓慢注入上述明胶海绵颗粒行“钢筋水泥”栓塞。 复查造影，出血动脉主干及分支均未显影，假性动脉瘤及对比剂外溢征象消失。观察10分钟，复查造影未见血管再通。行肠系膜上动脉造影，未见侧支血管与出血动脉沟通。 后经积极内科抗感染，止血，补液，对症支持治疗，患者未再发上消化道出血。
一月后复查CT：胰腺癌胃体部胃壁受侵，不除外穿孔。肝脏多发转移。 前后两次栓塞弹簧圈与胃腔关系紧密。

　　病例小结

1.患者高龄，胰腺癌晚期，经过射波刀治疗及安罗替尼治疗。
2.本次患者以上消化道大出血急诊入院治疗，两次急诊胃镜均提示胃角溃疡（恶性可能）。
3.急诊血管造影提示脾动脉假性动脉瘤破入胃腔及胃左动脉分支假性动脉瘤破入胃腔，行栓塞治疗后出血停止。
4.有限的检查提示胰腺肿瘤侵犯邻近组织及血管致上消化道大出血。
急诊消化道出血诊疗流程：
　　1.生命体征支持。（呼吸、循环等）-------急诊/内科
2.诊断与鉴别诊断。（静脉曲张性、非静脉曲张性）------临床病史，影像学检查，内镜。
3.治疗：药物、内镜、介入、外科手术。

急性重度消化道出血患者起病急、病情重，多存在血流动力学状态不稳定的情况。影响该类患者临床预后的最主要因素为出血速度（出血量/出血时间），由于出血量均较大，故影响其预后的主要为出血时间；即患者起病至确定性治疗结束止血的这段时间理。论上，出血时间越短，出血越少，患者预后越好。

急诊胃镜目前仍作为急性重度上消化道出血的首选检查和治疗手段。但对本例患者，两次急诊胃镜均无法对出血原因和部位作出明确的诊断，亦未行确切的止血方法。

急诊介入治疗具有术前准备时间短、微创、止血精准，确切，适应征宽等优势，使得其对于存在血流动力学不稳定甚至治疗致死性消化道大出血的患者，具有绝对的优势；有文献提出：消化道出血活动期时选择性动脉造影可作为首选方法。
期待着构建以介入为首选的消化道出血急诊绿色通道。相信该绿色通道的临床建立和应用会使更多的急性重度消化道出血患者从中获益。