视神经谱系疾病 <p class="ql-block"> 视神经脊髓炎谱系疾病(neuromyelitisopticaspectrumdisorders,NMOSD)是一组<span style="color:rgb(237, 35, 8);">自身免疫介导</span>的以<span style="color:rgb(237, 35, 8);">视神经和脊髓 </span>受累为主的中枢神经 系统 (centralnervoussystem,CNS)炎 性 脱 髓 鞘 疾。NMOSD的发病机制主要与<span style="color:rgb(237, 35, 8);">水通道蛋白4(aquaporin-4,AQP4)</span>抗体相关,是不同于多发性硬化(multiplesclerosis,MS)的独立疾病实体。</p> 流行病学特征 <p class="ql-block"> NMOSD见于各年龄阶段,以青壮年居多,平均发病年龄约<span style="color:rgb(237, 35, 8);">40岁</span>;AQP4-IgG 阳性患 者,<span style="color:rgb(237, 35, 8);">女 男</span> 患 病 比 例 高 达 <span style="color:rgb(237, 35, 8);">(4.7~11)∶1</span>。NMOSD为<span style="color:rgb(237, 35, 8);">高复发、高致残性</span>疾病,<span style="color:rgb(237, 35, 8);">90%</span>以上为<span style="color:rgb(237, 35, 8);">多时相</span>病程,其中<span style="color:rgb(237, 35, 8);">40%~60%</span>在<span style="color:rgb(237, 35, 8);">1年内</span>复发,约90% 在 3 年内复发。自 然 病 程 患 者 中,约50%在5~10年内遗留有严重的视觉功能或运动功能障碍。</p> 治疗 <p class="ql-block"> NMOSD 的治疗分为<span style="color:rgb(237, 35, 8);">急性期治疗</span>、<span style="color:rgb(237, 35, 8);">序贯治疗</span>(预防复发治疗)、对症治疗和康复治疗。</p> 急性期治疗 <p class="ql-block"> <b>急性期治疗</b> </p><p class="ql-block">治疗目标:<span style="color:rgb(237, 35, 8);">减轻急性期症状、缩短病程</span>、改善残疾程度和防治并发症。治疗人群:
有客观临床及影像发作证据的<b style="color:rgb(1, 1, 1);">急性发作期</b>患者。具体方案如下</p><p class="ql-block">（一）糖皮质激素</p><p class="ql-block">（二）<span style="color:rgb(237, 35, 8);">血浆置换及免疫吸附</span></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(1, 1, 1);">（三）静脉注射人免疫球蛋白</span></p> 序贯治疗 <p class="ql-block"> <b>序贯治疗</b>(预防复发治疗) 治疗目标:<span style="color:rgb(237, 35, 8);">预防复发</span>,减 少 疾 病 反 复 发 作 导 致 的 神 经 功 能 障 碍累积。包括：<span style="color:rgb(237, 35, 8);">单克隆抗体</span>药物及<span style="color:rgb(237, 35, 8);">免疫抑制剂</span></p><p class="ql-block">两大类。具体如下</p><p class="ql-block">（一）萨特利珠单抗</p><p class="ql-block">（二）利妥昔单抗(rituximab,RTX)</p><p class="ql-block">（三）吗 替 麦 考 酚 酯</p><p class="ql-block">（四）硫唑嘌呤</p><p class="ql-block">（五）环磷酰胺</p><p class="ql-block">除此以上药物外，南阳市中心医院<span style="color:rgb(237, 35, 8);">神经内科特需病房(神经免疫病区)</span>正在进行一项“<span style="color:rgb(237, 35, 8);">重组人源化单克隆抗体MIL62</span>注射液治疗视神经脊髓炎谱系疾病。</p><p class="ql-block"><br></p> 治疗决策 <p class="ql-block"> 在实际临床中，在急性期治疗阶段，对于那些<span style="color:rgb(237, 35, 8);">无法耐受</span>糖皮质激素冲击治疗或大剂量激素<span style="color:rgb(237, 35, 8);">无法有效</span>控制的患者，尤其是那些同时<span style="color:rgb(237, 35, 8);">合并糖尿病、高血压、精神疾病或消化性溃疡</span>等情况的患者，血浆置换治疗可以作为一种选择。</p> 血浆置换 <p class="ql-block">血浆置换（plasma exchange，<span style="color:rgb(237, 35, 8);">PE</span>）是<span style="color:rgb(237, 35, 8);">血液净化治疗</span>中的一种，其机制是将血液引出至体外循环，通过<span style="color:rgb(237, 35, 8);">膜式</span>或<span style="color:rgb(237, 35, 8);">离心式</span>血浆分离方法，从全血中分离并弃除血浆，再补充等量新鲜冰冻血浆或白蛋白溶液，以非选择性或选择性地清除血液中的<span style="color:rgb(237, 35, 8);">致病因子</span>（如自身抗体、免疫复合物、冷球蛋白、轻链蛋白、毒素等）。</p> <p class="ql-block">三种常用血液净化治疗的原理</p> 治疗原理 <p class="ql-block"><b>血浆置换治疗视神经谱系疾病其原理：</b></p><p class="ql-block">（一）可通过从血液中<span style="color:rgb(237, 35, 8);">去除AQP4抗体、 细胞因子和补体</span>。</p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(1, 1, 1);">（二）长期作用可能是通过影响淋巴细胞的</span><span style="color:rgb(237, 35, 8);">增殖和活化</span><span style="color:rgb(1, 1, 1);">进而有免疫调节的功能。</span></p> <p class="ql-block"><b>膜式血浆置换技术分类</b></p><p class="ql-block"><b>（一）单重血浆置换</b></p><p class="ql-block">是将分离出来的血浆<span style="color:rgb(237, 35, 8);">全部弃除</span>，同时补充<span style="color:rgb(237, 35, 8);">等量</span>的新鲜冰冻血浆或一定比例的新鲜冰冻血浆和白蛋白溶液。流程如下</p> <p class="ql-block"><b>（二）双重血浆置换</b></p><p class="ql-block">双重血浆置换是使血浆分离器分离出来的<span style="color:rgb(237, 35, 8);">血浆再通过膜孔径更小的血浆成份分离器</span>，将患者血浆中相对分子质量远远大于白蛋白的<span style="color:rgb(237, 35, 8);">致病因子</span>，如免疫球蛋白、脂蛋白等<span style="color:rgb(237, 35, 8);">丢弃</span>，将含有大量<span style="color:rgb(237, 35, 8);">白蛋白的血浆成份回输至体内。</span>与单重血浆置换相比<span style="color:rgb(237, 35, 8);">不需要另外</span>补充血浆，相对而言<span style="color:rgb(237, 35, 8);">成本较低</span>。流程如下</p> 血浆置换适应症 <p class="ql-block"><b>在以下情况下推荐一线治疗</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);">◆</b><span style="color:rgb(1, 1, 1);">既往对激素</span><span style="color:rgb(237, 35, 8);">不敏感</span><span style="color:rgb(1, 1, 1);">或者激素</span><span style="color:rgb(237, 35, 8);">禁忌</span><span style="color:rgb(1, 1, 1);">（</span><span style="color:rgb(237, 35, 8);">活动性结核病</span><span style="color:rgb(1, 1, 1);">、系统性</span><span style="color:rgb(237, 35, 8);">真菌感染</span><span style="color:rgb(1, 1, 1);">、单纯疱疹性角膜炎等）</span></p><p class="ql-block">◆经过激素<span style="color:rgb(237, 35, 8);">冲击</span>治疗<span style="color:rgb(237, 35, 8);">5天后</span>症状仍未改善</p><p class="ql-block"> ◆脊髓侵袭<span style="color:rgb(237, 35, 8);">严重</span>，年龄>40岁且病<span style="color:rgb(237, 35, 8);">情急性加重</span>。</p> 血浆置换的优势 <p class="ql-block"><b>血浆置换的优势：</b></p><p class="ql-block">（一）<b style="color:rgb(237, 35, 8);">适用性广</b></p><p class="ql-block">目前，血浆置换可有效治疗大约 72 种疾病，<span style="color:rgb(237, 35, 8);">10 种以上</span>疾病将血浆置换作为首选的<span style="color:rgb(237, 35, 8);">一线</span>治疗方案，其中就包括<span style="color:rgb(237, 35, 8);">视神经脊髓谱系疾病</span>、<span style="color:rgb(237, 35, 8);">重症肌无力</span>等。</p><p class="ql-block">（二）<b style="color:rgb(237, 35, 8);">感染风险小、治病效率高</b></p><p class="ql-block">采用<span style="color:rgb(237, 35, 8);">双重血浆</span>置换模式，<span style="color:rgb(237, 35, 8);">丢弃的血浆少，</span>补充的血浆量少，感染<span style="color:rgb(237, 35, 8);">风险减少</span>，清除致病物质的<span style="color:rgb(237, 35, 8);">效率高</span>。</p><p class="ql-block">（三）<b style="color:rgb(237, 35, 8);">快速改善症状</b><b>，效果明显</b></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(1, 1, 1);">血浆置换比</span><span style="color:rgb(237, 35, 8);">药物更迅速</span><span style="color:rgb(1, 1, 1);">、更有效的降低致病因子的浓度，但仅对症治疗，使疾病得以暂时缓解，为</span><span style="color:rgb(237, 35, 8);">原发病的治疗赢得时间</span><span style="color:rgb(1, 1, 1);">。对于视神经谱系疾病多数在治疗</span><span style="color:rgb(237, 35, 8);">1-2次</span><span style="color:rgb(1, 1, 1);">后见效。</span></p> 血浆置换禁忌症 <p class="ql-block"><b>不适合血浆置换治疗的情况：</b></p><p class="ql-block">①有不稳定性全身疾病的患者；</p><p class="ql-block">②对<span style="color:rgb(237, 35, 8);">血浆、蛋白</span>过敏患者；</p><p class="ql-block">③静脉炎、抗磷脂综合征等具有<span style="color:rgb(237, 35, 8);">血栓倾向性</span>疾病者；</p><p class="ql-block">④<span style="color:rgb(237, 35, 8);">妊娠或哺乳期妇女</span>；</p><p class="ql-block">⑤无法配合治疗，依从性差的患者；⑥输血科医师评估的其他不适于PE治疗的患者。</p> 血浆置换启动时期 <p class="ql-block">急性期一旦确定进行血浆置换治疗，血浆置换启动的<span style="color:rgb(237, 35, 8);">时间越早</span>，完全恢复的可能性<span style="color:rgb(237, 35, 8);">越大。</span></p> 治疗的次数 <p class="ql-block"><b>血浆置换的次数</b></p><p class="ql-block">一般<span style="color:rgb(237, 35, 8);">隔日1次</span>,2周内重复，<span style="color:rgb(237, 35, 8);">5~7次</span>左右。然而实际临床工作中需要结合目<span style="color:rgb(237, 35, 8);">标分子的特性</span>（分子质量大小、<span style="color:rgb(237, 35, 8);">抗体半衰期长短</span>）、患者<span style="color:rgb(237, 35, 8);">耐受性</span>、经济情况等综合决定。</p> 总结展望 <p class="ql-block">视神经脊谱系疾病的治疗，不仅仅是<span style="color:rgb(237, 35, 8);">急性期</span>的治疗，还包括<span style="color:rgb(237, 35, 8);">长期序贯</span>治疗。而<span style="color:rgb(237, 35, 8);">血浆置换</span>则可以作为一些特殊病人急性期的首选治疗方案。临床实际工作中，根据病人的实际情况选择个体化的治疗方案，将会为患者带来更好的治疗效果。</p>