零基础学中医：四诊摘要

参考消息

四诊概述

       望诊小结  望诊居四诊之首,使医生首先获得对患者的初步印象，为进一步诊察提供线索，因此为历代医家所重视。        望诊的全部内容，可概括为观察人体全身和局部的神、色、形、态。 望诊包括望神、望面色、望形态、望头颈五官九窍、望皮肤、望络脉、望排泄物和分泌物、望舌8个方面。概括起来就是从全身、局部和细节三个维度、8个方面去”望“病人。审神气的存亡，可测生死;察色泽的善恶,形态的常变,可别疾病的轻重浅深。      神色是脏腑气血显示于外的标志。察神色的衰旺，辨五色的变化，可知脏腑气血的盈亏,疾病的寒热表里。故望诊必须对神色倍加注意。面部五色诊法与舌诊,体现了中医诊断的传统经验与特色,应该首先掌握。      掌握得神、失神与假神,主要从目光、表情与动态方面来观察。      掌握常色和病色的特征及意义,是学习望诊的重点之一。色以明润含蓄为常,枯喑暴露为病,是分辨常色病色的关键。关于五色应五脏以及“青黑为痛、黄赤为热、白为寒”,是理解五色主病的要点。       舌诊在辨证中占居重要地位，舌通过经络气血与脏腑密切相联,舌质可反映脏腑气血的虚实,舌苔可辨别邪气的浅深与胃气的存亡,大抵气病察苔,血病观质。舌淡主虚寒,舌红主热证,青紫为寒(润)、为热(燥);白苔主表证、寒证、亦主里，黄苔主里证、热证，黑苔则为寒(润)、为热(燥),此皆舌诊常理,需结合舌之形态和苔之形质综合判断。        望小儿食指络脉,也与五色诊法有关，也是中医诊断的特色之一。以浮沉分表里，红紫辨寒热,淡滞定虚实,三关测轻重等,皆为儿科中不可忽视的诊法。       望形体的强弱胖瘦,望姿态的动静阴阳,皆可测知脏腑气血的盛衰,阴阳邪正的消长,以及邪气之所在和病势之顺逆，再结合望神色，便可获得一个总的印象。以此为线索，再进一步有重点地对有关局部进行仔细观察。诸如头颈、五官、九窍、皮肤等等以及各部分的排泄物，对窥察脏腑的病变都有重要意义。首先熟悉分部望诊的基本理论和原理，然后才容易理解和熟悉各分部望诊的基本内容。总之，只要有助于望诊，不拘细微末节，均应注意辨识。分述如下。        闻诊小结：闻诊包括听声音、嗅气味两个方面。声音的产生，与气之盛衰有密切关系。气味的产生,则与排出物有关。        听声音主要是根据声音的大小、高低、清浊,区别寒热虚实。一般来说,初病声嘶多属实证;久病失音多属虚证。声高气粗重浊多属实证，反之则属虚证。“言为心声”，语言错乱多属心之病变,为神明失守所致。其中狂言、谵语常见于实证、热证;郑声、独语、错语常见于寒证、虚证。呼吸、咳嗽、喷嚏多与肺病有关;呕吐、呃逆、嗳气往往是胃失和降，胃气上逆的表现。但究其原因则是多方面的,涉及许多脏腑经络的寒热虚实。一般也是以声高壮厉实，声低气怯属虚。此外,太息多与肝郁有关,呵欠多与心肾有关。        闻气味可分病体和病室气味两个方面。病体之气味主要是由于邪毒使人体脏腑、气血、津液产生败气,以致从体窍和排出物发出臭气，因此，据此可辨脏腑气血的寒热虚实以及邪气之所在。一般认为,凡气味酸腐臭秽者,多属实热证;而无臭或略有腥气者,多属虚寒证。至于尸臭恶味,多是脏腑败坏之绝症。特异气味，亦属严重情况。病室气味，则是病体气味和排出物气味散发所致,说明病情严重或卫生护理极差。         问诊小结：问诊是四诊的重要内容之一。医生通过询问病人或其家属，可了解疾病的发生、发展、治疗经过、现在症状和其他与疾病有关的方面,如病人的既往史、居住条件、饮食嗜欲和家族病史等。       因疾病的发生与病人的内外环境关系密切，故询问既往史、居住条件、饮食嗜欲和家族病史等可作为诊察现在疾病的参考。       问疾病的发生发展治疗经过,则可了解发病的原因或诱因、疾病发展传变的全过程和过去的治疗情况及效果如何,亦有助于对疾病的诊断。       问现在症状,则是临床辨证的重要依据，要着重询问与中医辨证有关的方面，如病人恶寒发热的感觉、有汗无汗、疼痛的部位和性质、头身胸腹情况、以及睡眠、饮食、二便、经带等情况,因这些方面可反映病人脏腑气血的盛衰和病邪的性质,故可据以判断疾病的寒热虚实。        问诊要根据病人的主诉和其他三诊的资料进行有系统、有重点、有目的地询问，切忌暗示和诱导病人。       切诊小结 ：切诊包括脉诊与按诊两部分。脉诊是中医诊断学中精华之一,确有重要的诊断意义;按诊内容不多,但临床很实用,。       介绍脉象形成的原理和意义的一些概念外，首述脉诊部位与配合脏腑,进一步说明诊脉的方式方法,脉的常变及脉象主病等,其后讨论相兼脉和脉症从舍问题。脉象与主病是脉诊的主要内容,学习时应抓住这一重点。       叙述按诊的意义、方法以及按诊的内容。其内容包括按肌肤,按手足,按胸腹,按俞穴等,其中按胸腹尤为重要。       《内经》认为“微妙在脉，不可不察”，“能合色脉,可以万全。”总之要四诊合参。 切诊是一门精巧的技术,必须学验俱丰，才能充分掌握与运用。四诊各论       望诊      是医生运用自己的视觉，观察全身和局部情况，以获得与疾病有关的资料，作为分析病变的依据。      （一）望精神       包括精神意识活动和人体生命活动的外在表现，通过神志状况、面目表情、语言气息等观察病人精神状况，意识是否清楚，反应是否灵敏、动作是否协调等，以判断机体气血阴阳的盛衰和疾病的轻重。

       1.病人神志不乱，两眼灵活，明亮有神，语言清楚，声音洪亮，为“有神”或“得神”，表示正气未伤，脏腑功能未衰，疾病轻浅，预后好，多属实证、热证、阳证。        2.病人精神萎靡，目光晦暗，反应迟钝，语言无力，声音低微，表示正气已伤，病势较重，多属虚证、寒证、阴证。见于重病及慢性病。

3.神志昏迷、谵语、手足躁动，虽表现为阳证、热证、实证，但正气已伤，邪气过盛，病邪深入，预后不良。

       （二）望气色        观察病人皮肤的颜色光泽，它是脏腑气血的外荣。颜色的变化可反映不同脏腑的病证和疾病的不同性质;光泽的变化即肤色的荣润或枯槁，可反映脏腑精气的盛衰。“十二经脉，三百六十五络，其气皆上注于面”，面部气血充盛，且皮肤薄嫩，色泽变化易于显露，故望气色主要指面部的色泽。通过面部色泽的变化，可以帮助了解气血的盛衰和疾病的发展变化。

        1.正常人面色微黄，红润而有光泽。

        2.面色红：为热证。血液充盈皮肤脉络则显红色。血得热则行，脉络充盈，所以热证多见红色。如满面通红，多是实热;若两颧绯红，多为阴虚火旺之虚热。

        3.面色白：为虚寒证或失血。血脉空虚，则面色多白。寒则凝，寒凝经脉，气血不荣或失则脉空虚。若面色苍白而虚浮多气虚;面色苍白而枯槁多为血虚。

        4.面色黄：多为脾虚而水湿不化，或皮肤缺少气血之充养。若面目鲜黄为阳黄，多属湿热;面目暗黄为阴黄，多属寒湿;面色淡黄、枯槁无泽为萎黄，多为脾胃虚弱，营血不足;面色黄胖多为气血虚而内有湿。

         5.面色黑：多属寒证;虚证，常为久病、重病、阳气虚。阳虚则寒，水湿不化，气血凝滞，故多见于肾虚及血瘀证。        6.面色青：多为寒证、痛证和肝病。为气血不通，脉络阻滞所致。      附录五色主病：      1、以五色配五脏。青主肝病，赤主心病，黄主脾病，白主肺病，黑主肾病。      2、以五色辨别疾病性质。青主风、主惊、主寒、主痛；赤主热；黄主湿、主虚；白主血虚、主寒；黑主痛、主血瘀、主劳伤。       （三）望形态         外形与五脏相应，一般地说，五脏强壮，外形也强壮;五脏衰弱的外形也衰弱。

       1.体形结实，肌肉充实，皮肤润泽，表示体格强壮，正气充盛;形体瘦弱，肌肉瘦削，皮肤枯燥，表示衰弱，正气不足。

       2.形体肥胖，气短无力，多为脾虚有痰湿。

       3.形体消瘦，多为阴虚有火。

        4.手足屈伸困难或肿胀，多为风寒湿痹。

        5.抽搐、痉挛、多是肝风。

        6.足膝软弱无力，行动不灵，多为痿证。

        7.一侧手足举动不遂，多为中风偏瘫。

        （四）望舌        舌通过经络与五脏相连，因此人体脏腑、气血、津液的虚实，疾病的深浅轻重变化，都有可能客观地反映于舌象，通过舌诊可以了解脏腑的虚实和病邪的性质、轻重与变化。其中舌质的变化主要反映脏腑的虚实和气血的盛衰;而舌苔的变化主要用来判断感受外邪的深浅、轻重，以及胃气的盛衰。

        中医将舌划舌尖、舌中、舌根和舌侧，认为舌尖属心肺，舌中属脾胃、舌根属肾，舌两侧属肝胆(见图)。

         1.舌质：         是指舌的本体，主要观察其色，形，态三方面。         正常舌质为色泽淡红，含蓄荣润，胖瘦老嫩适中，运动灵活自如，表示气血充足。见于健康人，也可见于外感初起或内伤病情轻浅者。

         (1)舌色        ①淡舌：舌色较正常浅淡，主虚证、寒证，多见于血虚，为阳气衰弱、气血不足象。色淡而胖嫩为虚寒;胖嫩而边有齿痕为气虚、阳虚。         ②红舌：舌色较正常深，呈鲜红色，主热证，多为里热实证。舌尖红是心火上炎;舌边红为肝胆有热;红而干为热伤津液或阴虚火旺。         ③绛舌：舌色深红，为热盛，多为邪热深入营分、血分或阴虚火旺。红、绛舌颜色越深，表明热邪越重。        ④瘀斑舌：舌上有青紫色之瘀点或斑点，多为内有瘀血蓄积。        ⑤青紫舌：全舌舌质呈现青紫，或为热极，或为寒证。舌质绛紫色深而干燥为热极，温热病者为病邪传入营分、血分;舌质淡黄紫或青紫而滑润者为阴寒证

         (2)舌形：观察舌质的老嫩、胖瘦、芒刺、裂纹等。       ①老嫩：“老”即指舌质纹理粗糙，形色坚敛，多属实证、热证：“嫩”指舌质纹理细腻，形色浮嫩，多属虚证或虚寒证。        ②胖瘦：“胖”指舌体胖大、肿胀，多与水湿停留有关。舌质淡而胖，舌边有齿痕者，多属脾虚或肾阳虚、水湿停留;舌质红而肿胀，多属湿热内蕴或热毒亢盛。“瘦”指舌体瘦小而薄，多属虚证。舌质淡而舌形瘦者，多为气血不足;舌质红绛而舌形瘦者，多属阴虚内热。         ③芒刺：舌乳头增生、肥大，突起如刺，多属热邪亢盛。热邪越重，芒刺越大、越多。临床上芒刺多见于舌尖与舌边，舌尖芒刺多属肝胆热盛。         ④裂纹：舌体上有多种纵行或横行的裂沟或皱纹，多由于粘膜萎缩而形成。裂纹舌可见于少数正常人。舌质红绛而有裂纹者多属热盛;舌质淡而有裂纹者多属气阴不足。         (3)舌态：观察舌体有无震颤、歪斜、痿软、强硬等。        ①震颤：舌体不自主地颤抖，多属气血两虚或肝风内动。        ②歪斜：舌体偏歪于一侧，多为中风偏瘫或中风先兆。         ③痿软：舌体伸卷无力，多因气血俱虚筋脉失养所致。        ④强硬：舌体不柔和，屈伸不利，甚或不能转动，多属高热伤津，邪热炽盛，或为中风的征兆。

        2.舌苔：       舌苔是胃之生气所现。章虚谷曰：“舌苔由胃中生气以现，而胃气由心脾发生，故无病之人，常有薄苔，是胃中之生气，如地上之微草也，若不毛之地，则土无生气矣”。吴坤安说：“舌之有苔，犹地之有苔。地之苔，湿气上泛而生;舌之苔，胃蒸脾湿上潮而生，故曰苔。”现代医家认为舌苔的形成，主要为丝状乳头之分化。丝状乳头之末梢分化成角化树，在角化树分枝的空隙中，常填有脱落的角化上皮、唾液、细菌、食物碎屑及渗出的白细胞等，组成正常的舌苔。正常的舌苔为薄白一层，白苔嫩而不厚，干湿适中，不滑不燥。观察舌苔内容为苔的颜色、厚薄及润燥。

         (1)苔色：有白苔、黄苔、灰苔、黑苔等。         ①白苔是临床上最常见的，其它颜色的苔可以认为是白苔基础上转化而形成的。白苔一般属肺，主表证、寒证，但临床上也有里证、热证而见白苔者。如薄白而润为风寒;薄白而燥为风热;寒湿之里证可见白而厚腻之苔。         ②黄苔有淡黄、嫩黄、深黄、焦黄等不同。一般说，黄苔的颜色越深，则热邪越重。淡黄为微热；嫩黄热较重；深黄热更重；焦黄则为热结；黄而干为热伤津；黄而腻则为湿热。         ③灰黑苔多主热证，亦有寒湿或虚寒证。舌苔灰黑而干，为热盛伤津;舌苔灰黑而湿润，多属阳虚寒盛。灰黑苔多见于疾病比较严重的阶段。

        (2)厚薄：有薄苔、厚苔、少苔、无苔。       薄苔多为疾病初起，病邪在表，病情较轻;厚苔多示病邪较盛，并已传里;或有胃肠积滞;或有痰湿。苔愈厚表示邪越盛，病情愈重。但舌苔的形成，反映了胃气的有无，舌苔虽厚，说明胃气尚存的一面，而少苔常表示机体正气不足，无苔则是胃气大虚，缺乏生发之机。舌面上有不规则的舌苔剥脱，剥脱处光滑无苔，称为花剥苔，多属胃的气阴不足，若兼有腻苔则表示痰湿未化而正气已伤。

         (3)润燥：反映体内津液的情况。正常舌苔不干不湿，无苔干燥为体内津液已耗，外感病多为燥热伤津，内伤病多为阴虚津液不足;舌苔湿润表明津液未伤，而苔面水份过多伸舌欲下滴，称为滑苔，则示体内有湿停留。       腻苔：苔质致密、细腻如一层混浊光滑的粘液覆盖于舌面，不易擦去，多属痰湿内盛。         腐苔：苔质疏松如豆腐渣，堆于舌面，易于擦去，多为实热蒸化胃中食浊，为胃中宿食化腐的表现。          还要掌握常见25种混合病理舌象、危重舌象的主病（见相关篇目）。

         舌质与舌苔相合的分析运用：

       在分别掌握舌质、舌苔的基本变化及其主病的同时，还应注意到舌质和舌苔的相互关系,并将二者结合起来进行分析。

       一般地说,察舌质重在辨正气的虚实,当然也包括邪气的性质;察舌苔重在辨邪气的浅深与性质，当然也包括胃气的存亡，两者既要分看又要合参。在一般情况下,舌质与舌苔的变化是统一的，其主病往往是两者的综合。

        正如《医门棒喝，伤寒论本旨>所说:观舌本(即舌质)，可验其阴阳虚实;审苔垢,即知其邪之寒热浅深也。”此外血病观质,气病察苔。如《形色外诊简摩>说:“若推其专义，必当以舌苔主六腑，以舌质主五脏。”并且认为:“舌质如常，舌苔虽恶，胃气浊秽而已。舌质既变，即当察其色之死活，活者细察底里,隐隐犹见红活,此不过血气之有阻滞，非脏气之败坏也;死者底里全变干晦枯痿，毫无生气，是脏气不至矣，所谓真脏之色也"。这是说舌质与舌苔的区别，需要分看。但是二者又联系密切，必须合参才能全面认识病变。如《伤寒指掌》说:“如舌苔白而厚或兼干，是邪已到气分;白内兼黄,仍属气分之热”。“白苔边红,此温邪入肺，灼干肺津”。可见舌苔与质，如影随形，是非常密切的。

       在一般情况下,舌质与舌苔的变化是统一的，其主病往往是两者的综合。例如，内有实热,多见舌红苔黄而干;病属虚寒,则多见舌淡苔白而润。这是学习舌诊执简驭繁的要领。但是也常有舌质与舌苔变化不一致的情况，需四诊合参，加以综合评判。如白苔一般主寒主湿,但红绛舌兼白干苔,多属燥热伤津，由于燥气化火迅速、苔色未能转黄，便已进入营分阶段;再如白积粉苔,也主热邪炽盛,并不主寒,还有灰黑苔可主热证,亦主寒证,这些都需四诊合参才能诊断。

       有时舌与苔的主病虽属矛盾,但实际上也是二者的综合,如红绛舌而兼白滑腻苔者，在外感病,属营分有热，气分有湿;在内伤病,多是阴虚火旺而又有痰浊食积。这些都需要结合临床实际,具体分析,灵活权变。

        （五）望少儿指纹        指纹是指浮露于食指桡侧可见的脉络(即食指掌侧的浅静脉)，是由手太阴肺脉分支而来，所以望小儿指纹与诊寸口脉具有近似的临床意义，适用于三岁以下的幼儿。望指纹，主要是观察其色泽与形态的变化。

           (1)三关：小儿指纹分风、气、命三关，食指第一节为风关，第二节为气关，第三节命关。

         (2)望指纹的方法：医生用左手把小儿食指，以右手大拇指用力适中地从命关向气关、风关推数次，使指纹明显，便于观察。           (3)望三关辨别疾病轻重：指纹仅见于风关，表示邪浅病轻易治;至气关则病势较重，病邪较深;如由风关、气关透至命关，即指纹伸延到指端，所谓“透关射甲”，则病深而危重。         (4)望指纹的色与形：正常的指纹，黄红相兼，隐现于风关之内。        颜色的变化：纹色鲜红多属外感风寒表证；紫红色为热证；色青主惊、主风、主痛;色淡为虚证。

        形态的变化：纹色深浓粗大，为邪盛病重、指纹极细、色淡、多为正虚;纹浮为病在表；纹沉为病在里。

         一般认为指纹充盈度的变化主要与静脉压有关。在心力衰竭、肺炎等患儿，大多数向命关伸延，这是由于静脉压升高所致，静脉压越高，指纹的充盈度就越大，也就是越向指尖方向伸展。指纹的色泽在某种程度上可反映体内的缺氧程度，缺氧越甚，血中还原血红蛋白量就越多，指纹就更显青紫。故在肺炎及心力衰竭的患儿多出现青紫色或紫色的指纹，贫血的患儿，则由于红细胞及血红蛋白的减少、指纹色也变淡。

        （六）望排出物         排出物包括痰涎、呕吐物、涕、泪、汗、脓液、二便、经带等。观察排出物的形、色质量的变化，为辨证分析提供必要的参考资料。然而往往大部分内容物由患者观察叙述，成为问诊的内容，一般而言，排出物色淡，清稀者，多为寒证，色深粘稠者多属热证。                闻诊        是医生通过听觉和嗅觉了解病人的声音和气味两方面的变化。闻声音即观察病人的语言、呼吸、咳嗽等声音的变化;嗅气味即观察病人的分泌物、排泄物的气味变化，以协助辨别疾病的虚、实、寒、热。        闻声音         1.发声：发声重浊，声高而粗，多属实证；发声轻清，低微细弱，多属虚证。小儿阵发惊呼，发声尖锐多为惊风。        2.语音：声高有力，前轻后重，多为外感病；声音低怯，前重后轻，多为内伤。说话多而声音有力，多属实热；说话少而声音低微，或说话断续不接，多属虚寒。说话声高有力，但语无伦次，神志不清，为“谵语”属实证；发音无力或不接续，语言重复，神疲不力，为郑“声”，属虚语；自言自语，见人便停目，为“独语”，属心力不足。语言塞涩多为中风。        3.呼吸：呼吸气粗或喘多属热属实，呼吸气微多属虚证。        4.咳嗽：咳声重浊声粗，多属实证；咳声无力，多属虚证;干咳阵阵而无痰为燥咳；咳时痰声辘辘，多为痰湿咳嗽。        5.呃逆：呃声高而短，且响亮有力，多属实热；低而长，且微弱无力，多属虚寒。

       嗅气味      主要是嗅病人口气，汗气，痰涕及大、小便的气味等。口臭，多为肺胃有热，或有龋齿;或口腔不洁;口出酸臭味，多是胃有宿食，消化不良;口出腐臭气，多是牙疳，或有内痈。       汗有臭秽气味，为瘟疫;汗有腥膻气味为风湿热久蕴于肌肤。       咳吐浊痰脓血，有腥臭味，多是肺痈。       鼻出臭气，经常流浊涕为鼻渊证。      大便酸臭，秽臭为肠中积热;气味腥臭多属寒。       小便臊臭，多为湿热。          问诊          先附十问歌　　   一问寒热二问汗，三问头身四问便。　　  五问饮食六问胸腹，七聋八渴俱当辩，　　  九问旧病十问因，再兼服药参机变，　　  妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，　　  再添片语告儿科，天花麻疹全占验        问诊就是十问加上“一般情况和生活史”这二问，共十二问。十问歌和相应的十二问，没有将问主症作为首问，这是不足，因为问诊是要围绕主诉（主症)进行的，是问诊的关键，也是问诊的起点。         问诊是医生对病人或其家属，亲友进行有目的的询问病情的方法。有关疾病的很多情况，如病人的自觉症状、起病过程、治疗经过、生活起居、平素体质及既往病史，家族病史等只有通过问诊才能了解，所以问诊是中医诊法的重要一环，它对分辨疾病的阴阳、表里、寒热、虚实能提供重要的依据。问诊关键是围绕主诉(（主症），找出兼症和相关情况。

          自觉症状主要靠问诊，问诊并有助于他觉症状的发现，问诊的一般内容及主诉大致与西医问诊相同，首先抓住主诉，即病人就诊时自觉最痛苦的一个或几个主要症状及时间，这其实是问诊的起点，围绕主诉的症状，深入询问现病史，则需根据中医的基本理论，从整体出发，按辨证要求，搜集资料，与西医问诊的重点有所区别。         一般问诊         包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、住址等。了解一般情况，可取得与疾病有关的资料，不同的年龄、性别、职业、籍贯等可有不同的生埋状态和不同的病证，如麻疹，水痘，百日咳多见于小儿;青壮年患病以实证多见;老年人体弱久病以虚证多见，妇女除一般疾病外，还有经、带、胎、产等特有疾病。长江以南的江湖岸区有血吸虫病;蚕桑地区则多见钩虫病。矽肺、铅中毒、汞中毒与职业病有关。

         现病史         起病到就诊时疾病的发生、发展、变化及治疗经过。        1.问起病         问起病的原因、过程及症状，发生症状的部位及性质，突然发病或起病缓慢，发病的诱因。       了解疾病的经过和主要症状的特点及变化规律，例如是持续性还是间歇性，加重还是减轻，性质有无变化，病程中是否经过治疗，曾服何药，有何反应等等。        了解起病的过程，对于掌握疾病发生、发展和变化规律，指导辨证治疗，有重要意义。

        2.问现症状        (1)问寒热：恶寒、发热常是某些疾病的主要表现，注意有无恶寒、发热、时间、发作特点和恶寒发热的关系及轻重。       ①恶寒发热同时并见，多为表证或半表半里证。       恶寒重，发热轻，多为表寒证;发热重，恶寒轻，多为表热证;恶寒与发热交替出现，称寒热往来，多为半表半里证。        ②发热不恶寒，多为里热证。        高热、口渴，尿赤，便秘，为里实热证;久病潮热，五心烦热，骨蒸劳热，多为阴虚内热证。       ③畏寒不发热，怕冷，手足发凉，体温低，为阳虚里寒证。        (2)问汗：注意有汗、无汗、出汗时间，发汗部位，出汗多少及特点。        ①外感病发热恶寒而有汗者，为表虚证;发热恶寒而无汗者为表实证。高热大汗出而不恶寒者为里热盛。       ②日间经常出汗，活动后更甚，汗后自觉发凉，气短乏力，称为自汗，多为气虚阳虚;入睡后出汗，醒来汗止，称盗汗，多属阴虚。        ③出汗局限于头部，可见于热不得外泄，郁蒸于上的湿热证;半身出汗、多属气血运行不周。        ④全身汗出，大汗淋漓不止并见身凉肢冷，属阳气欲绝的“亡阳证”。

       1.问饮食       2.注意询问是否口渴，饮水多少，食欲食量，喜冷喜热，以及口中异常味觉及气味等。       ①口渴与饮水：       口渴多饮，且喜冷饮，属实热;口不渴不喜饮，或喜热饮，多属虚寒证;口渴不喜饮，多为湿热;口干咽燥但饮水不多，多属阴虚内热。       ②食欲与进食：       食欲减退，久病多为脾胃虚弱，新病多为伤食、食滞、或外感夹湿而致脾胃气滞; 食欲亢进，多食善饥，属胃火亢盛; 饥而不食，多属胃阴不足。        病中能食是胃气未伤预后较好;病中食量渐增，为胃气渐复，病虽重也有转机。        ③口中异常味觉和气味：       口苦 多见于热证，特别常见于肝胆郁热; 口酸腐 多属胃肠积滞; 口淡无味 为脾虚湿盛; 口咸 多属肾虚; 口有臭味多属胃火炽盛。       3.问大小便        ①大便：问排便次数，时间，粪便性状及伴随症状。便秘：便次减少，排便困难，粪便量少，干燥而坚硬。新病便秘，腹满胀痛，多属实证、热证;久病，老人或产妇便秘，大便难解，多属津亏血少或气阴两虚。       腹泻：便次多，粪便稀软不成形。多为脾胃虚寒。黎明即泻，多属脾肾阳虚;泄泻如水，为水湿下注;泄下如喷射状，肛门灼热，为湿热泻;大便脓血，里急后重，为痢疾，多属大肠湿热;大便色黑，为内有瘀血;便血鲜红，肛门肿痛，为血热;便色暗红，面黄乏力，为脾不统血。       ②小便：问小便色、量、次数和伴随症状。       小便短赤：小便量少，色黄而热，多属热证;小便短少，不热，可见于汗吐、下后或其它原因所致津液耗伤。       小便清长;小便量多而色清，多属虚寒证，也可见于消渴证。       小便频数不禁或遗尿;多属气虚或肾气不固。       尿痛或尿频尿急：多属膀胱湿热，或伴尿血、砂石则为淋症。        排尿困难：点滴而出为癃证，小便闭寒不通无尿为闭证，突然发生癃闭，点滴外流，尿味臭，兼有小腹胀痛或发热，属实证;尿量逐渐减少，甚至无尿，伴腰酸肢冷。面色光白，属虚证。         2.问疼痛及不适：        ①部位：头、身、胸、胁、腹、少腹、腰、关节等不同部位的疼痛或不适反应不同脏器的病变。

         头痛，以后头部、枕部为重，连及项背，为太阳经病;前额疼痛连及眉棱骨为阳明经病颞侧头痛、偏头痛，为少阳经病，巅顶痛牵引头角，为厥阴经病。         身痛、全身酸痛，发热恶寒，多属外感，久病身痛，多属气血不足。        胸痛，伴发热咳喘，咳痰多为肺热;久病胸痛反复发作，多为胸阳不振，夹有气血痰饮瘀阻。        胁痛，属少阳证，或为肝气郁结。       上腹(胃脘)疼痛，多为脾胃病或食滞。       腹痛 多为肠病、虫积、或大便秘结。       少腹疼痛，多为肝脉郁滞，或为疝气，肠痈，妇科疾病。      腰痛 多属肾虚。        关节疼痛 多为病邪阴于经脉。         ②性质与程度：        游走疼痛，多为病邪阻于经脉。沉重、酸困、肿胀、多为湿证、 冷痛、怕凉，痛剧，多为寒证; 热痛，怕热，红肿，多为热证; 疼痛胀满，持续不解，多为实证; 隐痛、绵绵痛，时痛时止,多为虚证; 窜痛、胀痛、时重时轻，多属气滞; 刺痛、剧痛、痛有定处，持续痛，多属血瘀。       ③一般说，暴痛多实，久痛多虚。        疼痛拒按为实证;喜按为虚证。        喜温为寒证;喜凉为热证。        食后胀痛加重为实证;食后疼痛缓解为虚证。        ④注意与其他症状的关系，如恶心，呕吐，嗳气，虚恭以及大小便、月经等与疼痛的关系。        1.问耳目：询问听觉与视觉的改变。        2.暴聋多为肝胆实火；久聋多为肾虚。耳鸣伴头晕腰酸者为肾虚;耳鸣伴口苦胁痛为肝胆火旺。        视力模糊，夜盲，为肝虚;目赤肿痛为肝火。       1.问睡眠情况：询问睡眠多少，深浅及伴见症状。       2.难以入睡，睡而易醒以及多梦等，多属心阴不足，心阳不藏，或心肾不交;夜睡不安，心烦而易醒，口舌生疮，舌尖红赤为心火亢盛，梦中惊呼多为胆气虚或胃热。          睡意很浓，常不自主的入睡称为嗜唾，多为气虚、阳虚，或湿困于脾，清阳不升，重病患者的嗜唾多为危象;热性病患者的昏睡，多为热入心包。          1.问妇女经带胎产：询问月经初潮年龄、停经年龄及周期。月经的量、质、色泽及行经的天数，月经时伴见有症状。已婚妇女询问胎产情况，末次月经日期。         2.月经推迟;经血色暗，有血块，伴痛经，多属血瘀或寒证;经量少，色淡，多为血虚;经量多而色淡，多为气虚。        月经先后无定期：多伴有痛经、或经前乳房发胀，属肝郁气滞。        月经不来潮：先分别是有孕还是闭经。闭经可有血枯，血瘀，血痨及肝气郁结。如行经突然停止，应询问有无受寒或郁怒太过。       白带：询问白带的量、色和气味等。白带量多，清稀，色白，少臭或有腥味多属虚寒;白带量多，粘稠，色黄，臭秽，多属湿热。               切诊        脉诊        是以手指按切病人动脉以了解病情的内在变化也称切脉或诊脉。       脉为血府，贯通周身，五脏六腑的气血都要通过血脉周流全身，脉象形成的原理和临床意义  跟气血、心脏等五脏六腑以及邪正消长有关。当机体受到内外因素刺激时，必然影响到气血的周流，随之脉搏发生变化，医者可以通过了解脉位的深浅，搏动的快慢、强弱(有力无力)、节律(齐否)、脉的形态(大小)及血流的流利度等不同表现而测知脏腑、气血的盛衰和邪正消长的情况以及疾病的表里、虚实、寒热。

         如病变在肌表时呈现浮脉;病变在脏腑时，呈现沉脉;阴证病候时阳气不足，血行缓慢，呈现迟脉;阳证病候时血流加速，呈现数脉等。但在临诊中也有脉证不符的特殊情况，如阳证反见阴脉，阴证反见阳脉，需要根据“四诊合参”进行“弃脉从症”或“弃症从脉”的取舍。         1.切脉的部位：一般取寸口脉，即桡动脉腕后浅表部分。        2.切脉的方法;切脉时让病人取坐位或仰卧位，伸出手臂置于心脏近于同一水平，手掌向上，前臂放平，以使血流通顺。        切成人脉，以三指定位，先用中指按在高骨(桡骨茎突)部位的桡动脉定“关”，继续以食指在关前(远心端)定“寸”，然后用无名指在关后(近心端)定“尺”。三指应呈弓形斜按在同一水平，以指腹按触脉体。三指的疏密应以病人的高矮适当调整，如患者身体较高，三指排列可松一些，而病人身体较矮，则三指排列可紧一些，同时要三指排列整齐，否则影响脉形的准确性。

         小儿寸口部位狭小，不能容纳三指，可用“一指”(拇指)定关法，而不细分三部。三岁以下的小儿，可用望指纹代替切脉。         切脉时运用三种指力，开始轻度用力，在皮肤为浮取，名为“举”;然后中等度用力，在肌肉为中取，名为“寻”;再重度用力，在筋骨为沉取，名为“按”。根据临床需要，可用举、寻、按或相反的顺序反复触按，也可分部以一指直按的方法体会。          寸、关、尺三部，每部有浮、中、沉三候，称为三部九候。          3.寸口脉分候脏腑情况：寸口脉的不同部位，反映不同部位，反映不同脏腑的功能情况，以寸关尺分候相应的脏腑，这是前人的经验，在诊病时有一定的参考意义，但在临诊时仍需全盘考虑。

       4、平脉  平脉是正常人的脉象，《素问·平人气象论》说:“人一呼脉再动,一吸脉亦再动，呼吸定息,脉五动,闰以太息,命曰平人，平人者不病也”。平脉形态是三部有脉，一息四至(闰以太息五至,相当于72~80次/分),不浮不沉,不大不小,从容和缓,柔和有力,节律一致,尽脉沉取有一定力量，并随生理活动和气候环境的不同而有相应正常变化。平脉特点：有胃，有神，有根。     

      5、28种病脉以及相似脉的鉴别或病脉鉴别       根据脉的位、数、形、势分为二十八种脉象。通常指的是：浮、沉、迟、数、滑、涩、 虚、实、长、短、洪、微、紧、缓、弦、芤（音抠）、革、牢、濡、 弱、散、细、伏、动、促、结，代、大。

       按相同点分为浮脉类、沉脉类、迟脉类、数脉类、虚脉类和实脉类。

浮脉类轻取即得，沉脉类重按始得，迟脉类一息不足四至，数脉类一息五至以上，虚脉类应指无力，实脉类应指有力，其具体脉象和主病又有所不同。还可以通过病脉的部位、至数、节律、紧张度、脉宽、脉长作出鉴别。

       也可以通过对脉学习各类不同脉象，如浮沉、迟数、虚实、滑涩、洪细、长短、紧缓。

       最后了解怪脉（真脏脉）。凡脉无胃神根的，便是怪脉，又称真脏脉、败脉、绝脉、死脉，多见于疾病后期，脏腑之气衰败、胃气欲绝的病证。

      6、掌握妇人脉和小儿脉特点

      7、掌握常见16种相兼脉与主病

        按诊       按诊，就是医者用手直接触摸、按压患者体表某些部位，以了解局部的异常变化，从而推断疾病的部位、性质和病情的轻重等情况的一种诊病方法。       （－）按诊的方法和意义         1.方法        ①体位：按诊时病人取坐位或仰卧位。一般按胸腹时，病人须采取仰卧位，全身放松，两腿伸直，两手放在身旁。医生站在病人右侧，右手或双手对病人进行切按。在切按腹内肿块或腹肌紧张度时，可再令病人屈起双膝，使腹肌松弛，便于切按。        ②手法：按诊的手法大致可分触、摸、推、按四类。触是以手指或手掌轻轻接触患者局部，如额部及四肢皮肤等，以了解凉热、润。燥操等情况。摸是以手抚摸局部，如肿胀部位等，以探明局部的感觉情况及肿物的形态、大小等。推是以手稍用力在患者局部作前后或左右移动，以探测肿物的移动度及局部同周围组织的关系等情况。按是以手按压局部，如胸腹或肿物部位，以了解深部有无压痛，肿块的形态、质地，肿胀的程度、性质等等。在临床上，各种手法是综合运用的，常常是先触摸，后推按，由轻到重，由浅入深，逐层了解病变的情况。        按诊时，医者要体贴患者，手法要轻巧，要避免突然暴力，冷天要事先把手暖和后再行检查。一般先触摸，后按压，指力由轻到重，由浅入深。同时要嘱咐病人主动配合，随时反映自己的感觉，还要边检查边观察病人的表情变化了解其痛苦所在。按诊时要认真仔细，不放过一个与疾病有关的部位。        2.意义        按诊是切诊的一部分，是四诊中不可忽略的一环。它在望、闻、问的基础上，更进一步地深入探明疾病的部位和性质等情况。对于胸腹部的疼痛、肿胀、痰饮、症块等病变，通过触按，更可以充实诊断与辨证所必须的资料。        （二）按诊的内容          按诊的应用范围较广。临床上以按肌肤、按手足、按胸腹、按脑穴等为常用，按诊中尤以按胸腹更为重要，兹分述如下：         1.按肌肤         按肌肤是为了探明全身肌表的寒热、润燥以及肿胀等情况。        凡阳气盛的身多热，阳气衰的身多寒。        按肌肤不仅能从冷暖以知寒热，更可从热的甚微而分表里虚实。凡身热初按甚热，久按热反转轻的，是热在表；若久按其热反甚，热自内向外蒸发者，为热在里。         肌肤濡软而喜按者，为虚证；患处硬痛拒按者，为实证。轻按即痛者，病在表浅；重按方痛者，病在深部。         皮肤干燥者，尚未出汗或津液不足；干瘪者，津液不足；湿润者，身已汗出或津液未伤。         皮肤甲错者，伤阴或内有干血。         按压肿胀，可以辨别水肿和气肿。按之凹陷，放手即留手印，不能即起的，为水肿；按之凹陷，举手即起的，为气肿。        可辨别病证属阴属阳和是否成脓。肿而硬木不热者，属寒证；肿处烙手、压痛者，为热证。根盘平塌漫肿的属虚，根盘收束而高起的属实。患处坚硬，多属无脓，边硬顶软，内必成脓。至于肌肉深部的脓肿，则以“应手”或“不应手”来决定有脓无脓。方法是两手分放在肿物的两侧，一手时轻时重地加以压力，一手静候深处有无波动感，若有波动感应手，即为有脓，根据波动范围的大小，即可测知脓液的多少。          2.按手足         按手足主要在探明寒热，以判断病证性质属虚属实，在内在外，及预后。凡疾病初起，手足俱冷的，是阳虚寒盛，属寒证。手足惧热的，多为阳盛热炽，属热证。          诊手足寒热，还可以辨别外感病或内伤病。手足的背部较热的，为外感发热，手足心较热的，为内伤发热。此外，还有以手心热与额上热的互诊来分别表热或里热的方法。额上热甚于手心热的，为表热；手心热甚于额上热的，为里热。这一诊法有参考意义。         在儿科方面，小儿指尖冷主惊厥。中指独热主外感风寒。中指末独冷，为麻痘将发之象。诊手足的寒温可测知阳气的存亡，这对于决定某些阳衰证预后良恶，相当重要。阳虚之证，四肢犹温，是阳气尚存，尚可治疗；若四肢厥冷，其病多凶，预后不良。          3.按胸腹（重点）         胸腹各部位的划分如下：隔上为胸、隔下为腹。侧胸部从腑下至十一、十二肋骨的区域为胁。腹部剑突下方位置称为心下。胃脘相当于上腹部。大腹为脐上部位，小腹在脐下，少腹即小腹之两侧。按胸腹就是根据病情的需要，有目的地对胸前区、胁肋部和腹部进行触摸、按压，必要时进行叩击，以了解其局部的病变情况。         胸腹按诊的内容，又可分为按虚里、按胸胁和按腹部三部分。         （1）按虚里：虚晨位于左乳下心尖搏动处，为诸脉所宗。探索虚里搏动的情况，可以了解宗气的强弱，病之虚实，预后之吉凶。古人对此至为重视。         虚里按之应手，动而不紧，缓而不急，为健康之征。，其动微弱无力，为不及，是宗气内虚。若动而应衣，为太过，是宗气外泄之象。若按之弹手，洪大而博，属于危重的证候。         若见于孕妇胎前产后或痨瘵病者尤忌，应当提高警惕。至于惊恐，大怒或剧烈运动后，虚里脉动虽高，但静息片刻即平复如常者，是生理现象。如果其动已绝，它处脉搏也停止的，便是死候。虚里按诊对于指下无脉，欲决死生的证候，诊断意义颇大。         （2）按胸胁：前胸高起，按之气喘者，为肺脏证。胸胁按之胀痛者，可能是痰热气结或水饮内停。          肝脏位于右胁内，上界在锁骨中线处平第五肋，下界与右肋弓下缘一致，故在肋下一般不能扪及。若扪及肿大之肝脏，或软或硬，多属气滞血瘀，若表面凹凸不平，则要警惕肝癌。        右肋胀痛，摸之热感，手不可按者，为肝痈。疟疾日久，胁下出现肿块，称为疟母。        （3）按腹部：按腹部主要了解凉热、软硬度，胀满、肿块、压痛等情况，以协助疾病的诊断与辨证。          辨凉热：通过探测腹部的凉热，可以辨别病的寒热虚实。腹壁冷，喜暖手按扶者，属虚寒证；腹壁灼热、喜冷物按放者，属实热证。           辨疼痛：凡腹痛，喜按者属虚，拒按者属实；按之局部灼热，痛不可忍者，为内痈。           辨腹胀：腹部胀满。按之有充实感觉，有压痛，叩之声音重浊的，为实满；腹部膨满。           但按之不实，无压痛，叩之作空声的，为气胀，多属虚满。           腹部高度胀大，如鼓之状者，称为膨胀。它是一种严重的病证，可分水臌与气臌。以手分置腹之两侧，一手轻拍，另一手可触到波动感。同时，按之如囊裹水，且腹壁有凹痕者，为水臌；以手叩之如鼓，无波动感，按之亦无凹痕者，为气臌。另外，有些高度肥胖的人，亦见腹大如臌，但按之柔软，且无脐突及其他重病症象，当与臌胀鉴别。辨痞满：痞满是自觉心下或胃脘部痞塞不适和胀满的一种症状。按之柔软，无压痛者，属虚证；按之较硬，有低抗感睡压痛者，为实证。脘部按之有形而胀痛，推之漉漉有声者，为胃中有水饮。          辨肿块。肿块的按诊要注意其大小、形态、硬度、压痛等情况。          积聚是指腹内的结块，或胀或痛的一种病症。但积和聚不同。痛有定处，按之有形而不移的为积，病属血分；痛无定处，按之无形聚散不定的为聚，病属气分。         左小腹作痛，按之累累有硬块者，肠中有宿粪。右小腹作痛，按之疼痛，有包块应手者，为肠痈。          腹中虫块，按诊有三大特征：一是形如筋结。久按会转移；二是细心诊察，觉指下如蚯蚓蠢动；三是腹壁凹凸不平，按之起伏聚散，往来不定。         4.按腧穴         按腧穴，是按压身体上某些特定穴位，通过这些穴位的变化与反应，来推断内脏的某些疾病。         腧穴的变化主要是出现结节或条索状物，或者出现压痛及敏感反应。据临床报道，肺病患者，有些可在肺俞穴摸到结节，有些在中府穴出现压痛。肝病患者可出现肝俞或期门穴压痛。胃病在胃俞和足三里有压痛。肠痈阑尾穴有压痛。         此外，还可以通过指压腧穴作试验性治疗，从而协助鉴别诊断。如胆道蛔虫腹痛，指压双侧胆俞则疼痛缓解，其他原因腹痛则无效，可资鉴别。四诊小结

           零基础学中医，前面已分别学习中医的四种诊断技术即四诊，然后经过本篇四诊摘要的汇总学习，最后进入下篇四诊合参的学习，这样四诊的学习才能真正进入临床运用阶段。敬请持续关注。

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