腰椎间盘突出症诊疗中国疼痛专家共识

香山红叶

腰椎间盘突出症 (LDH) 是临床常见病和多发病，严重危害病人身心健康。LDH 是指腰椎间盘发生退行性病变后，纤维环部分或全部破裂，髓核单独或者连同纤维环、软骨终板向外突出，刺激或压迫窦椎神经和神经根引起的以腰腿痛为主要症状的一种综合征。 一、腰椎相关解剖（1）腰椎椎体肥厚；棘突呈方板状，水平向后伸腰段椎管的形状 腰椎上下关节突关节面呈矢状位（内、外关系） （2）椎间盘 （3）韧带 （4）椎间盘与神经根 二、流行病学LDH 好发于成年人。 至少95% 的LDH 发生于L4-5 和 L5-S1。 国外相关研究显示：LDH 发病率大约2% ～ 3%，而35 岁以上的男性发病率约4.8%，女性约2.5% 。 三、病因1.退行性改变 腰椎间盘退行性改变是LDH发生的基本因素，包括纤维环和髓核含水量减少，髓核失去弹性，纤维环向心性裂隙。2.损伤 体力劳动、久坐久蹲、驾驶、体育运动等造成的积累性损伤是LDH 发生的重要因素。 3.腰骶先天异常 腰椎骶化、骶椎腰化、半椎体畸形、小关节畸形、关节突不对称等先天异常，可使腰椎承受的应力发生改变，从而导致椎间盘内压升高，易发生退变和损伤。4.遗传因素 有色人种发病率较低。编码结构蛋白、基质金属蛋白酶、凋亡因子、生长因子、维生素D 受体等因素与LDH 患病风险增加相关。5.其它妊娠、肥胖、糖尿病、高脂血症、吸烟、感染等是发生LDH 的危险因素。 四、发病机制1.椎间盘退变 椎间盘主要由髓核、纤维环和软骨板构成。随着年龄增大等因素导致椎间盘退变时，II 型胶原减少而I 型胶原增多，椎间盘弹性下降，缓冲外力的能力下降，因而更容易受到损伤。椎间盘本身缺乏血液供应，一旦变性、损伤，很难自我修复。2.机械应力损伤 久坐、久蹲、长期弯腰、体力劳动等使脊柱处于过度负荷时，椎间盘内的压力增加，通过细胞凋亡或免疫反应，加速椎间盘退行性改变，最终发展为LDH。3.免疫炎症 突出的椎间盘可引起各种炎性免疫反应，导致椎间盘发生变化，加重椎间盘突出，并产生相应的临床症状。髓核可作为一种自身抗原，诱导自身免疫反应，促进LDH 的发生发展。 4.细胞外基质代谢失衡 正常椎间盘中，基质金属蛋白酶/ 金属蛋白酶组织抑制剂的表达处于一个动态平衡，一旦失衡会影响细胞外基质的降解，导致椎间盘弹性下降，加速椎间盘退变。LDH 发病过程及机制非常复杂，每个病变阶段都可能是一个或几个因素共同作用的结果，而且不同因素在不同阶段也可能会相互恶化，加重LDH。 五、临床表现1. 症状（1）腰痛腰痛常为首发症状。疼痛一般在腰骶部，大多为酸胀痛，可放射到臀部，反复发作，久坐、久站或劳累后加重，休息后缓解。（2）下肢疼痛下肢放射性疼痛，站立、行走、打喷嚏或咳嗽时症状加重，卧床休息可缓解，严重者可伴相应神经分布区域感觉异常或麻木。大部分LDH 发生在L4-5 和L5-S1，可导致坐骨神经痛，出现下肢后外侧放射性疼痛。少数高位LDH，使L2-4神经根受累，引起股神经痛，出现腹股沟区或下肢前内侧疼痛。放射痛的肢体多为一侧，极少数病人可表现为双下肢症状。（3）马尾神经症状中央型椎间盘巨大突出、脱垂或游离椎间盘组织可压迫马尾神经，出现双下肢及会阴部疼痛、感觉减退或麻木，甚至大小便功能障碍。 2.体征（1）一般体征腰椎侧凸，跛行。腰部活动受限，前屈受限为主。病变椎间盘的患侧椎旁常有压痛，压迫时可诱发远端放射性不适。（2）特殊体征①立位检查腰椎姿势异常，生理前凸变小、消失，甚至变为后凸，不同程度侧凸，腰部压痛点；这可引发下肢放射痛或麻木感，腰椎活动受限。②直腿抬高试验及加强试验患者平躺着，双腿伸直，被动抬高患肢。正常人下肢抬高到约70° 时感腘窝(膝后区) 不适。腰椎间盘突出症患者抬高在70° 以内即可出现坐骨神经支配区疼痛或麻木，称为直腿抬高试验阳性。④仰卧挺腹试验患者仰卧，做挺腹抬臀的动作，使臀部和背部离开床面；如果患侧出现坐骨神经痛者则为阳性。 （3）神经系统表现①感觉障碍受累脊神经根会出现相应支配区感觉异常。早期多表现为皮肤感觉过敏，继而出现麻木、刺痛及感觉减退。②肌力下降受累神经根支配的肌肉可有不同程度的肌力减退，病程长者可出现肌萎缩。L5 神经根受累时，踝及趾背伸力下降。S1 神经根受累时，趾及足跖屈力下降。③反射异常患侧腱反射减弱或消失。膝腱反射异常多见于L4 神经根受压，跟腱反射减弱或消失，常见于S1 神经根受压。提睾反射和肛门反射减弱以及肛门括约肌张力下降，常见于马尾神经受累。 在阳性患者中，缓慢降低患肢高度，待症状消失，这时再被动屈曲患侧踝关节，再次诱发产生下肢症状称为加强试验阳性。③股神经牵拉试验患者俯卧位或侧卧位，下肢伸直，检查者一手压住骶部，另一手握住患侧踝部，过度后伸，如出现股神经牵拉痛为阳性。阳性提示L2/3、L3/4椎间盘突出症。 3.影像学表现X 线、CT、MRI等。CT 与MRI诊断LDH 在敏感性和特异性方面无明显差异，但MRI 对软组织显影优于CT，且椎间盘信号高低可反映其退变程度。LDH 病人，推荐优先考虑MRI检查，如病人不能做MRI，可考虑CT 检查。 六、诊断与鉴别诊断1.诊断 LDH 诊断必须结合临床症状、体征和影像学检查进行综合判断，症状和体征反映的受累节段神经应与MRI 或CT 显示突出物压迫的神经支配区域相符。（1）诊断标准①下肢放射性疼痛，疼痛位置与相应受累神经支配区域相符；②下肢感觉异常，相应受累神经支配区域皮肤浅感觉减弱；③直腿抬高试验、直腿抬高加强试验、健侧直腿抬高试验或股神经牵拉试验阳性；④腱反射较健侧减弱；⑤肌力下降；⑥腰椎MRI 或CT 显示椎间盘突。前5 项标准中，符合其中3项，结合第6项，即可诊断为LDH。（2）注意事项①腰痛不是诊断LDH 的必要条件，但病人常有腰痛病史；②单纯MRI、CT 等影像学诊断不能作为诊断LDH 依据；③脊髓造影术为有创操作，不作为常规推荐；④神经电生理检查和红外热成像检查对LDH 诊断意义有限，不做常规推荐；⑤对于多节段LDH，难以明确主要责任椎间盘节段时，可采用椎间盘造影术和选择性神经根阻滞术来明确责任节段。 2.鉴别诊断LDH 需要与存在腰腿痛表现的疾病鉴别，有：梨状肌综合症腰椎管狭窄症腰椎肿瘤腰椎感染马尾神经瘤腰椎滑脱症强直性脊柱炎等 七、治疗多数LDH 病人症状会随时间推移而缓解，因而治疗应根据病程、临床表现、椎间盘突出的位置及相应神经根受压严重程度，采取个体化治疗方案，包括一般治疗、药物治疗、微创治疗、手术治疗及物理治疗等。非手术治疗是大多数LDH 病人一线治疗，一般保守治疗至少4～6 周，包括休息、物理治疗、中医传统疗法、药物治疗等。虽然多数LDH 获益于保守治疗，但有证据表明，早期微创介入治疗在疼痛缓解和功能恢复方面优于长期保守治疗病人 1.一般治疗 急性发作期需卧床休息，但不主张长期卧床，鼓励病人进行适当的、有规律的日常活动，活动时可佩带腰围。LDH 病人根据情况可进行牵引、推拿、按摩等一般治疗。此外，正确的健康宣教，对预防复发、缓解症状等有一定的帮助。 3. 药物治疗药物治疗也叫保守治疗，是腰椎间盘突出症最经典、有效、首选的治疗方法。其适应症包括初次发病症状比较轻、没有严重神经功能障碍、没有肌力明显下降、没有影响到大小便功能等、身体条件差不能耐受手术的病人，一般治疗1-3个月左右。 保守治疗包括卧床休息；药物治疗，包括镇痛类、脱水剂、神经营养剂、肌肉解痉剂等；物理治疗，包括超短波、微波、中频电疗、远红外热疗、牵引、低周波等；中医治疗，包括中药内服、手法、针灸、外敷膏药、导引等。 3.微创手术与治疗①软组织松解术②注射治疗选择性神经根注射骶管注射腰交感神经节注射腰脊神经后支注射③射频热凝术④经皮椎间盘臭氧消融术⑤经皮椎间盘等离子消融术⑥经皮低能量激光椎间盘修复术⑦经皮椎间盘胶原酶化学溶解术⑧经皮椎间盘旋切术⑨经皮脊柱内镜腰椎间盘摘除术 4.手术治疗 经严格正规的保守治疗无效且无法用微创技术处理时，可考虑手术治疗。微创手术与治疗的目的是缓解疼痛和（或）神经损害症状，而不是治愈椎间盘退变和逆转椎间盘突出。5.物理治疗牵引疗法体外冲击波中低频电疗高能量激光治疗 (HTLT) 九、预防1.初次LDH的预防增强自我职业保护意识、避免腰部不正确持重姿势，适当的腰背肌功能训练可能对急性LDH 有一定预防作用。2.LDH 神经根病症状复发的预防 控制体重、规律的腰背肌功能锻炼和纠正不良姿势。3.LDH 术后症状性复发的预防术后可通过佩戴腰围、加强腰背肌功能锻炼等来预防复发。