晋城大医院介入科周记----一例进展型后循环卒中的急诊介入治疗

刘强-介入科医生

椎基底动脉是后循环的主要供血血管，参与大部分脑干、枕叶及小部分小脑、丘脑供血。后循环动脉闭塞引起的脑卒中约占所有缺血性脑卒中1/5。基底动脉闭塞时临床症状复杂多样，可表现为短暂性轻微症状或严重脑卒中。

急性基底动脉闭塞（acute basilar artery occlusion．ABAO）治疗关键在于开通闭塞血管，开通方法主要包括静脉溶栓、动脉溶栓及机械取栓( mechanical thrombectomy，MT)。

静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂( recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA)是标准治疗方式之一，但存在风险高、禁忌证多、时间窗窄等不足，对大血管闭塞的再通效果也很有限。

MT具有再通效率高、适应证广等优点，随着取栓器械及技术不断进步和成熟，已逐渐成为治疗急性缺血性脑卒中的重要手段。

近期一例高龄进展性后循环卒中患者，经影像学证实为基底动脉远段闭塞，行急诊机械取栓治疗，总结如下。 病例资料：

　　患者男性，93岁，主因“头晕伴恶心呕吐1天”入院。

现病史：发病前晚无明显诱因出现精神差，乏力症状，未予以特殊重视，今晨醒来后自觉头晕，伴恶心呕吐，无头痛、耳鸣、复视、进食水呛咳、言语不清、肢体无力等伴发，症状持续存在，就诊于我院神经内科，完善头颅核磁显示急性脑梗死。

入院神经系统查体：神志清楚，构音清晰，无失语。记忆力减退，余高级智能大致正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双侧额纹、眼裂、鼻唇沟对称，眼球活动自如，伸舌居中，四肢肌力5级，四肢肌张力基本正常，双侧共济试验稳准，双侧深浅感觉正常，双侧病理征未引出。

入院后给予铝镁匹林、氯吡格雷抗血小板聚集、阿托伐他汀强化降脂稳定斑块、银杏叶提取物改善脑循环、依达拉奉抗氧自由基等对症治疗，继续观察病情变化。

既往高血压病史10余年，血压最高达180/100mmHg，曾口服沙库巴曲缬沙坦降压治疗。

脑梗病史2年余，未遗留明显后遗症。

2年前曾因急性心梗、冠心病三支病变行 PCI术，术后口服美托洛尔、阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀药物治疗。平素无明显活动后胸闷、呼吸困难不适。

2021年诊断为2型糖尿病，目前口服达格列净、西格列汀降糖治疗，血糖控制情况不详；

曾行直肠癌手术；目前诊断前列腺癌。

入院当天头颅MR提示双侧小脑及枕叶急性期脑梗死。丘脑无明显异常。 入院第二天病情变化：

　　15：34分突发意识障碍，呼之不应。查体双侧瞳孔等大等圆，直径约5mm，对光反射迟钝。

经积极完善相关检查及多学科会诊，基本排除心源性及肺源性意识障碍，考虑脑源性可能性大。

急诊复查头颅MR。

急诊复查头颅MR：1.双侧丘脑异常信号影，考虑Percheron动脉梗死，较前新发。2.双侧小脑半球、双侧枕叶多发异常信号，考虑脑梗死（急性期与亚急性期并存）。 结合临床急性意识障碍及影像学表现，考虑患者系双侧丘脑旁正中动脉梗死，Percheron动脉闭塞可能，椎基底动脉尖综合征可能。急诊行头颈CTA行大血管评估。 Ⅰ型弓，双侧颈动脉系统无明显异常。右椎动脉V1-V2近段闭塞。左椎动脉开口迂曲且存在中重度狭窄，远端良好。 椎基底动脉远端闭塞，双侧大脑后动脉未显影。 目前椎基底动脉闭塞合并双侧小脑、双侧枕叶、双侧丘脑急性脑梗死，急性进展诊断明确。

　　急性进展时间3小时，后循环Aspect评分4分。术前MRS评分0-1分。

与患者家属沟通，决定急诊行全脑血管造影+急诊颅内取栓术。

相关风险：

1.患者高龄，血管条件差，取栓过程中可能导致的血管损伤，包括夹层，破裂出血等。

2.血管开通过程中，可能出现栓子逃逸致梗死范围增大。

3.血管开通后，可能面临的高灌注脑水肿或脑出血，需开颅去骨瓣减压治疗。

4.血管开通后，患者是否有明确的生存获益尚不确定。

患者家属积极要求急诊介入治疗。

18：40（急性进展后3小时）患者入介入手术室，行急诊脑血管造影。同时全麻下右股动脉入路，经左椎动脉行椎基底动脉取栓治疗。

急诊造影提示双侧前循环无显著异常，左颈动脉开口狭窄。颅内未见向后循环侧枝代偿供血。 右椎动脉近段闭塞，可见右颈升动脉侧枝代偿供血。右椎动脉V4及椎基底动脉显影不良。 左椎动脉开口迂曲且狭窄，椎基底动脉尖闭塞，左侧小脑上动脉，双侧大脑后动脉均未显影。 6F Neuron Max长鞘置于左锁骨下动脉左椎开口处，尝试同轴进入，长鞘不能通畅。后在泥鳅导丝（0.035）导引下，将Catalyst6（132cm）中间导管头端置于V2段。Synchro0.014in（200cm）微导丝及SL-10微导管引导下，将中间导管头端上高至椎基底动脉中段。

　　造影见椎基底动脉末端，左侧小脑上动脉开口，双侧大脑后动脉开口充盈缺损，远端血管差，mTICI 0-1级。

路图引导下，将微导管头端置于右侧大脑后动脉造影，确认真腔。 更换XT 27微导管，沿微导管置入Solitaire 4mm*20mm取栓支架，见右侧大脑后动脉血流再通，左大脑后动脉开口充盈缺损。 支架静置5分钟后，后撤支架同时利用支架铆定，前推中间导管至血栓段，负压抽吸下撤出取栓支架行SWIM取栓。回吸中间导管内无血栓，血流通畅后，造影复查见椎基底动脉远段、双侧大脑后动脉、左侧小脑上动脉再通，前向血流mTICI 3级。左侧大脑后动脉P2段慢性闭塞，周围侧支代偿可。

　　经导管予替罗非班5ml（250ug）于基底动脉内缓慢推注（共推注5min)。观察20分钟后，造影复查血流通畅后结束手术。

经鞘管在左锁骨下动脉造影，见左椎动脉及颅内动脉显影良好。 术前术后造影对照，取栓后椎基底动脉、双侧大脑后动脉、双侧小脑上动脉，双侧小脑前下动脉显影良好，前向血流mTICI 3级。左侧大脑后动脉P2段慢性闭塞。 取出的血栓。 全麻未醒，转入ICU进一步治疗。

　　每日查房，患者神经功能稳定，意识水平未明显恢复。目前随访中。

小结

后循环急性大血管闭塞(acute posterior circulation large vessel occlusion, APCLVO)虽仅占据急性缺血性卒中的 1%和急性大血管闭塞性卒中的 5%，但却比前循环缺血性卒中有更高的致残率和致死率。目前仅约20%的 APCLVO患者可获得较好的临床预后，且接受血管再通治疗后的良好预后率始终低于前循环大血管闭塞性卒中｡

其原因可能包括：APCLVO临床异质性大､症状不典型，因此易被忽略或误诊，极易导致临床评估和识别的延迟，尤其当患者表现为孤立性头晕或眩晕时，早期极难识别；相对于前循环，针对APCLVO的神经功能缺损评估标准及影像学评估标准尚不够成熟和精准，导致对患者的病情严重程度评估偏低，影响治疗决策；APCLVO发病率相对较低，而死亡率相对较高，既往大部分针对大血管闭塞性卒中的临床研究均将APCLVO 排除在外，导致目前该类患者行血管再通治疗的高级别证据极度缺乏｡因此,针对APCLVO 的治疗时间窗､最佳治疗方案仍存较大争议｡

目前，ATTENTION研究和BAOCHE研究为严格筛选后的急性后循环大血管闭塞的血管内治疗提供了新的证据。

经过严格筛选的后循环急性大血管闭塞在发病6-24小时（BAOCHE）或12小时内（ATTENTION）的机械取栓治疗均证实血管内治疗优于单纯标准药物治疗，但取栓并发症的风险也有所增加。

本例患者高龄，pc-Aspect评分偏低，椎基底动脉末端闭塞，可能为预后不良的危险因子。取栓后未出现显著的高灌注水肿或出血等相关并发症。但急性进展时间窗内的急诊机械取栓治疗可否有良好的神经功能获益，仍需进一步观察。