<p class="ql-block">2024.06.21 我于2024.6.16早晨5点发现我左手5根手指无知觉无力，爱人鞠和立刻感觉是脑梗现状，马上穿衣打的上医院，急诊诊断如我们判断，请神经科葛颂主任会诊为突发性脑梗立即安排住院治疗。住院5天今天出院。下面是此次治疗的记录。医院医生写的很详细、清楚。</p><p class="ql-block"> 出院我就去了省人医康复科，要抓紧康复黄金时间2个月，2个月后就是后遗症恢复不好了。医生说的可怕，只能看命运了。</p><p class="ql-block">江苏省人民医院</p><p class="ql-block">南京医科大学第一附属医院</p><p class="ql-block">出院记录</p><p class="ql-block">科别神经内科</p><p class="ql-block">病区神经内科一病区</p><p class="ql-block">床号10床</p><p class="ql-block">住院号1326140</p><p class="ql-block">姓名：沈德辉</p><p class="ql-block">性别：男性</p><p class="ql-block">年龄：76岁婚姻：已婚</p><p class="ql-block">职业：离退休人员</p><p class="ql-block">入院诊断：1．多发性脑梗死：</p><p class="ql-block">2．颈内动脉粥样硬化：</p><p class="ql-block">3．脑出血个人史：</p><p class="ql-block">4．冠状动脉粥样硬化性心脏病：5．冠状动脉支架植入后状入院日期：2024-06-16态：</p><p class="ql-block">6．心功能不全；</p><p class="ql-block">7．高血压</p><p class="ql-block">手术名称：无</p><p class="ql-block">手术日期：无</p><p class="ql-block">出院诊断：1．多发性脑梗死：</p><p class="ql-block">2．颈内动脉狭窄（右侧中度）:</p><p class="ql-block">3．脑出血个人史；</p><p class="ql-block">4．冠状动脉粥样硬化性心脏病：5．冠状动脉支架植入出院日期2024-06-21后状态；</p><p class="ql-block">6．心功能不全；</p><p class="ql-block">7．高血压</p><p class="ql-block">入院时情况：（简要病史、阳性体征、有关实验室及器械检查结果）</p><p class="ql-block">患者沈德辉，因"左腕、指无力1天"入院。患者2024-06-15晨起时突发左腕及左手指无力，左腕活动乏力，左指无法活动，前臂、上臂活动无受限，无头晕头痛，无视物模糊，无复视，无畏光，无黑噱，无恶心呕吐，无呛咳，无行走不稳，大小便正常，遂于我院急诊就诊，查2024-06-16多排 CT 头颅平扫 CT 所见： NCCT ：颅内血肿清除术后改变，随诊复查。颅内多发腔梗可能，请结合 MR 。老年性脑改变。 CTA ：双侧颈内动脉颅底段少许粥样硬化。 CTP : CBF 、 CBV 未见明显异常， MTT 、 TTP 未见明显异常， Tmax >6.0s体积约0ml., mismatch 体积约0mL，请结合临床，嘱其口服阿司匹林。现患者为进一步治疗急诊入我科。病程中患者无畏寒发热，无头晕头痛，无咳嗽咳痰，无胸闷胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，睡眠可，精神可，食纳可，二便如常，近期体重无明显下降。既往有创伤性蛛网膜下腔出血及慢性硬膜下血肿清除术史，20余年前腰椎手术，自诉髓内钉（材质不详）,2023-02月冠脉支架植入。查体：血压123/80mmHg。神志清，言语清晰，反应可，计算力、定向力、记忆力等高级智能正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，双侧对光反射灵敏，口角两侧对称，双侧咽反射存在，伸舌居中，左指肌力1级，余肢体肌力、肌张力正常，腱反射正常，深浅感觉正常，直线行走正常。双侧巴氏征未引出。脑膜刺激征阴性。</p><p class="ql-block">住院经过：入院后完善相关检查</p><p class="ql-block">【检验】</p><p class="ql-block">2024-06-17肿瘤标志物6项神经元特异性烯醇化酶：22.5ng/</p><p class="ql-block">2024-06-17甲状腺功能3项：促甲状腺激素：5.281 mIU / L .</p><p class="ql-block">2024-06-17输血前八项乙肝表面抗体：10.38IU/ L ，乙肝核心抗体：阳性0.060C01</p><p class="ql-block">2024-06-17尿常规＋沉渣定量组套尿隐血：1+、红细胞：191个／p1，白细胞：8个／u1。</p><p class="ql-block">2024-06-17生化全套 II 总胆固醇：2.68.mmo1/L，高密度脂蛋白胆固醇：0.93+mmo1/l，低密度脂蛋白胆固醇：1.51mmol/ L ，脂蛋白（ a ):9401mg／L，总蛋白：63+ g /L，白蛋白：37.9+ g / L ，钙：2.06↓ mmol / L .</p><p class="ql-block">2024-06-20血小板聚集功能测定血小板最大聚集率（二磷酸腺苷）:</p><p class="ql-block">54.5%%，血小板最大聚集率（花生四烯酸）:20.1↓%，血小板最大聚集率（胶原）:5.8↓%，血小板最大聚集率（肾上腺素）:64.2%。</p><p class="ql-block">血栓弹力图：患者 AA 抑制率为100%, ADP 抑制率为97.8%，凝血综合指数正常，凝血因子活性正常，纤维蛋白原活性，凝血酶途径激活的血小板活性和纤溶活性正常，请结合临床。</p><p class="ql-block">类常规＋隐血正常。血同型半胱氨酸、糖化血红蛋白未见明显异常。</p><p class="ql-block"> 第1页</p> <p class="ql-block">【检查】</p><p class="ql-block">2024-06-17肌电图组套（周围神经病／肌肉病）：双上肢未见周围神经源性损害，患者病后1日，必要时复查，请结合临床！</p><p class="ql-block">2024-06-18动态心电图监测组套（限住院）主观：心电图诊断：1．窦性心律，2．偶发房性早搏伴成对出现，3．二源室性早搏，4.V1、V2、V3间歇性 ST 抬高件 T 波倒置、双向，V2、V3R波递增不良，请结合临床，5．时域心率变异性减低。</p><p class="ql-block">2024-06-18头颅MR1.5T平扣：颅内血肿清除术后改变，两侧额部少许硬膜下积液／血。右侧额顶叶急性﹣亚急性梗塞灶，请结合临床，脑内多发腔梗。老年性脑改变。</p><p class="ql-block">2024-06-18二维超声心动图组套：节段性室壁运动障碍，左房稍大，左空整体收缩功能稍减退，轻度主动脉瓣关闭不全，轻度二尖瓣关闭不全，轻度三尖瓣关闭不全，升主动脉稍宽。</p><p class="ql-block">2024-06-18睡眠呼吸监测：中度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。</p><p class="ql-block">2024-06-19颈部动脉彩色多普勒组套：1．右侧颈内动脉起始段中度狭窄（狭窄率50%-69%)。2．两侧颈部动脉多发斑块形成。</p><p class="ql-block">2024-06-19右侧下肢血管彩色多普勒组套：双侧下肢动脉血流未见明显异常。双侧下肢深静脉未见明显血栓。</p><p class="ql-block">【治疗】予以阿司匹林＋氯吡格雷抗板、瑞舒伐他汀＋阿利西尤单抗调脂稳斑、单硝酸异山梨酯扩冠、沙库巴曲沙坦钠片改善心功能、琥珀酸美托洛尔缓释片抑制心室重构、雷贝拉唑钠肠溶片护胃、依达拉奉右坎醇清除自由基、丁苯酰促进神经修复等治疗，患者现病情好转，拟于今日出院。</p><p class="ql-block">出院情况：好转</p><p class="ql-block">伤口愈合：/</p><p class="ql-block">患者左手无力症状好转，手腕可上抬，手指可展握，大拇指及食指灵活度较前好转，前臂、上臂活动无受限，无头晕头痛，无行走不稳，人小便正常。查体：神志清，言语清晰，反应可，计算力、定向力、记忆力等高级智能正常，视力、视野粗测正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，双侧对光反射灵敏，口角两侧对称，双侧咽反射存在，伸舌居中，双侧转颈、耸肩有力，左肢近端肌力5级，远端手腕肌力约3级，手指肌力约3级，余肢体肌力、肌张力正常，腱反射正常，深浅感觉正常，直线行走正常。双侧巴氏征未引出。脑膜刺激征阴性。</p><p class="ql-block"> 第2页</p> <p class="ql-block">出院医嘱：</p><p class="ql-block">请15天左右到门诊复诊。您可通过电话（96100)、</p><p class="ql-block">短信（ X 线号：18851196100)、医院网站挂号等方式预约挂号，具体操作请查询医 C T 号：</p><p class="ql-block">院网站或咨询导医（咨询电话：本部"025-83718836-6404"，妇幼分 MR I 号：</p><p class="ql-block">院"025-68308501")。病理检验号：</p><p class="ql-block">1．低盐低脂饮食，监测体温、血压、心率、神志、肌力变化，避免受凉、情绪激动。</p><p class="ql-block">2．遵医嘱用药：</p><p class="ql-block">【阿司匹林（3)＜拜阿司匹林＞,0.1g／片】每晚1次，每次1片（抗板）</p><p class="ql-block">【瑞舒伐他汀钙片＜新托妥＞,10mg／片】每日1次，每次1片（调脂稳斑）</p><p class="ql-block">【硫酸氢氯吡格雷片＜迪维健＞,75mg／片】每日1次，每次1片（抗板）（门诊随诊，制定方案）</p><p class="ql-block">【沙库巴曲缥沙坦钠片＜诺欣妥＞,100mg／片】每日2次，每次四分之一片（改善心功能）</p><p class="ql-block">【单硝酸异山梨缓释胶囊，50mg／粒】每日1次，每次1片（扩冠）</p><p class="ql-block">【琥珀酸美托洛尔缓释片＜联舒同＞,47.5mg／片】每日1次，每次1片（抑制心室重构）</p><p class="ql-block">【雷贝拉唑钠肠溶片＜舒泰得＞,10mg／片】每日1次，每次1片（护胃）</p><p class="ql-block">【阿利西尤单抗注射液＜波立达＞,75mg／支】每2周1次，每次1支（强化降脂）</p><p class="ql-block">【脉络宁颗粒】每日3次，每次1袋（活血）</p><p class="ql-block">3．服用阿司匹林和氯吡格雷期间，如出现皮肤黏膜牙龈出血、黑便、血尿等异常情况，及时停药就</p><p class="ql-block">诊。服用瑞舒伐他汀钙片期间，定期复查血生化，如出现肌肉酸痛、肢体乏力、厌食等有肝功能损害或肌酶升高等情况立即停药并至及时就诊。更改治疗方案需遵循医嘱。</p><p class="ql-block">4．颈部动脉彩色多普勒提示右侧颈内动脉起始段中度狭窄（狭窄率50%-69%)，建议定期复查，必要</p><p class="ql-block">时行支架植入。</p><p class="ql-block">5．监测半月内早晚血压并记录，2周及血生化；注意定期复查血常规、生化全套、颈部超声、头颅核磁等。</p><p class="ql-block">6．半月后携带出院小结、化验单及血压记录至神经内科门诊随诊，葛颂副主任医师门诊（每周二下</p><p class="ql-block">午、周三上午、周四下午）</p><p class="ql-block">7．如有症状加重、新发不适，及时就诊。</p><p class="ql-block"> 上级医师: 葛颂 医师: 程皎</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block"> 第3页</p> <p class="ql-block">手指康复</p> <p class="ql-block">手臂康复</p>